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113年:內專

54歲王小姐，兩年前心臟超音波顯示左心室射出分率為35%，左心室舒張末期直徑為6.4公分，經藥物治 療之後，兩個月前追蹤心臟超音波顯示，左心室射出分率為52%，抽血的血漿中之NT-proBNP指數為 345 pg/mL，心臟衰竭症狀根據美國紐約心臟學會分級為NYHA Fc II，有關本患者的治療診斷下列何者正確?

A根據最新的美國心臟學會指南，病患的心臟衰竭分類是正常收縮力心臟衰竭(heart failure with preserved ejection fraction)。
B肥胖病患通常NT-proBNP的數值會較預期的為高(higher than expected)。
C隨著病患的症狀改善，左心室射出率回復到50%以上，可以逐漸減少guideline-directed medical therapy 的種類，研究上此類病患不會因為減少藥物而影響左心室的射出分率。
D血漿中的ST2 和心臟的纖維化有關，和NTproBNP結合，可以預測HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction)或者HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction)病患的預後。
E運動生理測試指標，吐氣換氣量 (expiratory ventilation, VE)除以攝氧量(oxygen uptake, VO2) 的斜 率，可以代表運動時肺部的代謝效率，和心臟衰竭患者的預後有密切的關係。

詳細解析

本題觀念：

心臟衰竭的分類（HFrEF、HFmrEF、HFpEF、HFimpEF）、生物標記（NT-proBNP、sST2）與預後評估（CPET 中的 VE/VCO₂ slope）是本題核心。瞭解各類型心衰竭對照最新 2022 ACC/AHA/HFSA 指南的定義，以及不同生物標記與運動指標在臨床預後與治療決策上的意義，可判斷各選項的真偽。

選項分析

  • 選項A
    病人原 LVEF 35%（HFrEF），經治療升至 52%。依 2022 ACC/AHA/HFSA 指南，先前 ≤40% 而後 >40% 者歸類為 HF with improved EF (HFimpEF)，並非 HFpEF（LVEF ≥50% 且無先前低 EF 病史）。(ahajournals.org) 因此 A 錯誤。

  • 選項B
    肥胖屬於「natriuretic-peptide deficient state」，BMI 愈高 NT-proBNP 通常愈低；多項研究顯示肥胖患者 NT-proBNP 約比非肥胖者低三至六成。(ncbi.nlm.nih.gov) 故 B「較高」為相反描述，錯誤。

  • 選項C
    TRED-HF 隨機試驗證實，已恢復左室功能之患者若逐步停用 HF 指南建議藥物，六個月內 36–44% 發生射出分率下降或心室擴大等復發。(acc.org) 指南亦強調 HFimpEF 應持續 GDMT。(ahajournals.org) 故 C 與實證相反，錯誤。

  • 選項D
    sST2 為心肌伸展誘發之白介素-33 受體，可反映心肌纖維化與重塑；其濃度與預後獨立相關，與 NT-proBNP 組合能加乘預測 HFrEF 與 HFpEF 的死亡或住院風險。(acc.org) 故 D 正確。

  • 選項E
    CPET 中與預後最相關的是 VE/VCO₂ slope（通氣效率），而非 VE/VO₂ slope；VE/VO₂ 用於推估氧耗效率，並非心衰竭主要預後指標。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov) 因此 E 錯誤。

答案解析

病人屬 HFimpEF，仍需持續 GDMT。ST2 與纖維化高度相關，且與 NT-proBNP 結合可在所有 EF 亞型中提供獨立且加乘的風險分層能力，為最新指南推薦之多重生物標記策略。其餘選項均與現行證據或指南不符，故唯一正確答案為 D。

臨床重要性

  1. HFimpEF 患者切勿因 EF 改善而任意減藥，需定期影像與生物標記監測。
  2. sST2 加上 NT-proBNP 可精準辨識高風險個案，協助決定更積極的隨訪或治療強度。
  3. 解讀運動測試時應聚焦 VE/VCO₂ slope；錯用 VE/VO₂ 可能導致風險低估。
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