63歲男性, 小細胞肺癌第四期，因為肺炎住院。你在值班時，護理師告訴你病人抱怨呼吸喘，氧氣需求半 小時內從高流量鼻導管氧氣濃度30%(流速30 L/min)上升至氧氣濃度60%(流速50 L/min)，SpO₂才能維持 在97%。你幫他進行動脈血液氣體分析，結果pH 7.45，PCO₂ 28.9 mmHg，PaO₂ 105 mmHg，HCO₃ 21 mmol/L。心電圖為sinus tachycardia，無ST-T change。針對此病人的低血氧症的鑑別診斷，下列敘述何 者錯誤？

本題觀念：

低血氧(hypoxemia)常見機轉包括

1. 低吸入氧、2) Hypoventilation、3) 擴散障礙、4) V/Q mismatch、5) 右向左 shunt。
   其中「V/Q mismatch 造成的低血氧」對提高 FiO₂ 反應良好；反之「真性 shunt」(如嚴重肺實質塌陷、肺炎實變、ARDS) 因血液繞過無通氣肺泡，對氧氣治療反應差，為鑑別重點。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov, theultrasoundjournal.springeropen.com)

選項分析

• 選項A
  病人給予更高 FiO₂ 後 SpO₂ 提升至 97%，代表低血氧可由增加氧氣部分糾正，較符合 V/Q mismatch (例如肺栓塞、局部肺炎惡化)；若是真性 shunt(如大片 atelectasis) 則對 FiO₂ 反應不佳。將改善歸因於「肺部塌陷導致 shunt」是錯誤推論。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov, clinicalgate.com)

• 選項B
  胸部 X 光可快速辨識肺炎惡化、塌陷、氣胸或大量胸腔積液等造成突發低血氧的原因，為必要檢查；敘述正確。

• 選項C
  床邊超音波：
  • 壓迫式下肢靜脈超音波可在重症床邊偵測 DVT，若陽性高度支持 PE。(ejrnm.springeropen.com)
  • 心臟四腔觀可觀察右心室功能，出現 McConnell’s sign（右心室游離壁動作差、心尖保留）高度提示急性 PE。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
  故此選項為合宜鑑別步驟。

• 選項D
  D-dimer 升高有助於 PE 快速篩檢；NT-proBNP 與右心室應變及 PE 預後相關，可做為風險分層參考，屬合理檢驗。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項E
  注射顯影劑之肺動脈 CT 血管攝影(CTPA)為診斷 PE 之金標準，對癌症病患亦常須以此排除肺栓塞，毋庸置疑是正當檢查。

答案解析

本題核心在於判斷病人低血氧機轉。題幹已顯示：
• FiO₂ 從 0.30 提升至 0.60 後，SpO₂ 能回到 97%。
• 動脈血氣在高 FiO₂ 下 PaO₂=105 mmHg，但計算 A-a gradient 約 390–105 ≈ 285 mmHg，明顯增大。
高 FiO₂ 可改善血氧 →排除嚴重 shunt；巨大 A-a gap ＋低 PCO₂(過度換氣) →最符合 V/Q mismatch (PE、局部肺病變) 或擴散受限。
因此將「改善後的低血氧」歸咎於肺塌陷所致 shunt (選項A) 與生理事實相違，為錯誤敘述；其餘 B–E 均屬合理的鑑別與檢查。

臨床重要性

癌症末期病人合併肺炎時，若突發氧氣需求激增，須警覺肺栓塞、肺炎惡化、塌陷或 ARDS。快速利用 HFNC、ABG 估算 A-a gradient，搭配 X 光、POCUS、實驗室與 CTPA，可在床邊迅速分流並啟動治療，降低延誤。