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113年:內專

63歲男性, 小細胞肺癌第四期，因為肺炎住院。你在值班時，護理師告訴你病人抱怨呼吸喘，氧氣需求半 小時內從高流量鼻導管氧氣濃度30%(流速30 L/min)上升至氧氣濃度60%(流速50 L/min)，SpO₂才能維持 在97%。你幫他進行動脈血液氣體分析，結果pH 7.45，PCO₂ 28.9 mmHg，PaO₂ 105 mmHg，HCO₃ 21 mmol/L。心電圖為sinus tachycardia，無ST-T change。針對此病人的低血氧症的鑑別診斷，下列敘述何 者錯誤？

A病人低血氧在給予更高濃度的氧氣之後有改善，應該是肺部塌陷導致shunt而造成。
B安排胸部X光檢查，評估是否有肺炎惡化或是其他問題。
C進行床邊超音波，評估是否有deep vein thrombosis的證據以及用apical four chamber view 評估是否 有McConnell's sign。
D進一步抽血檢查，包括d-dimer, NT-proBNP檢驗。
E安排注射顯影劑的肺動脈血管攝影斷層掃描。

詳細解析

本題觀念：

低血氧(hypoxemia)常見機轉包括

  1. 低吸入氧、2) Hypoventilation、3) 擴散障礙、4) V/Q mismatch、5) 右向左 shunt。
    其中「V/Q mismatch 造成的低血氧」對提高 FiO₂ 反應良好；反之「真性 shunt」(如嚴重肺實質塌陷、肺炎實變、ARDS) 因血液繞過無通氣肺泡，對氧氣治療反應差，為鑑別重點。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov, theultrasoundjournal.springeropen.com)

選項分析

  • 選項A
    病人給予更高 FiO₂ 後 SpO₂ 提升至 97%，代表低血氧可由增加氧氣部分糾正，較符合 V/Q mismatch (例如肺栓塞、局部肺炎惡化)；若是真性 shunt(如大片 atelectasis) 則對 FiO₂ 反應不佳。將改善歸因於「肺部塌陷導致 shunt」是錯誤

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