承上題【78歲男性，因咳嗽10天來門診就診。X光如附圖，右側肋膜積水抽出來顏色為黃色。其中total nucleated cells 1467/L，lymphocyte 87%，neutrophil 2%，mesothelial cell and histiocyte 11%，LDH 179 U/L，total protein 5.1 g/dL，pH 7.35，glucose 122 mg/dL，adenosine deaminae (ADA) 34 U/L，acid-fast染色: negative。請問關於接下來的處置，下列何者最不合適？】，病人後來接受肋膜腔鏡(pleuroscopy)檢查，parietal及visceral pleura上有多處白色米粒 狀nodules，肋膜切片的病理結果為伴有巨細胞和局部乾酪性(caseating)變化的肉芽腫性炎 症(granulomatous inflammation)，請問病人肋膜積水的最可能原因為何？

本題觀念：

淋巴球優勢之滲出性肋膜積液的鑑別診斷，重點在於結核、惡性腫瘤、乳糜胸、sarcoidosis 及 parapneumonic effusion。特色檢驗包括 ADA、pH/glucose、LDH、細胞分類，以及肋膜鏡下肉眼所見與切片病理。若見乾酪性肉芽腫(granuloma with caseation)，在排除其他致病原（如組織胞漿菌、球黴菌等真菌感染）並結合臨床情境後，高度指向結核性肋膜炎。

選項分析

• 選項A 乳糜胸
  • 典型胸水外觀呈乳白色，三酸甘油脂 >110 mg/dL、pH 7.4–7.8，常因 thoracic duct 受阻或外傷所致。此案胸水為黃色，蛋白 5.1 g/dL、pH 7.35、未提供高 triglyceride，且肋膜鏡並未描述瀰漫乳白淋巴液，與乳糜胸不符。(ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項B 肺炎伴生肋膜積液 (parapneumonic effusion)
  • 早期簡單型以中性球優勢、pH >7.20；若進入複雜型/膿胸則 pH <7.20、glucose <60 mg/dL、LDH 升高且常 >1000 U/L。此例 lymphocyte

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