承上題【78歲男性，因咳嗽10天來門診就診。X光如附圖，右側肋膜積水抽出來顏色為黃色。其中total nucleated cells 1467/L，lymphocyte 87%，neutrophil 2%，mesothelial cell and histiocyte 11%，LDH 179 U/L，total protein 5.1 g/dL，pH 7.35，glucose 122 mg/dL，adenosine deaminae (ADA) 34 U/L，acid-fast染色: negative。請問關於接下來的處置，下列何者最不合適？】，病人後來接受肋膜腔鏡(pleuroscopy)檢查，parietal及visceral pleura上有多處白色米粒 狀nodules，肋膜切片的病理結果為伴有巨細胞和局部乾酪性(caseating)變化的肉芽腫性炎 症(granulomatous inflammation)，請問病人肋膜積水的最可能原因為何？

本題觀念：

淋巴球優勢之滲出性肋膜積液的鑑別診斷，重點在於結核、惡性腫瘤、乳糜胸、sarcoidosis 及 parapneumonic effusion。特色檢驗包括 ADA、pH/glucose、LDH、細胞分類，以及肋膜鏡下肉眼所見與切片病理。若見乾酪性肉芽腫(granuloma with caseation)則高度指向結核性肋膜炎。

選項分析

• 選項A 乳糜胸
  • 典型胸水外觀呈乳白色，三酸甘油脂 >110 mg/dL、pH 7.4–7.8，常因 thoracic duct 受阻或外傷所致。此案胸水為黃色，蛋白 5.1 g/dL、pH 7.35、未提供高 triglyceride，且肋膜鏡並未描述瀰漫乳白淋巴液，與乳糜胸不符。(ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項B 肺炎伴生肋膜積液 (parapneumonic effusion)
  • 早期簡單型以中性球優勢、pH >7.20；若進入複雜型/膿胸則 pH <7.20、glucose <60 mg/dL、LDH 升高且常 >1000 U/L。此例 lymphocyte 87%、pH 7.35、glucose 122 mg/dL、LDH 179 U/L，完全不呈現中性球優勢或酸性、低糖之特徵。(ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項C Sarcoidosis
  • Sarcoidosis 肋膜活檢通常為「非乾酪性」肉芽腫；本案切片明確記載「伴有乾酪性變化」，與 sarcoidosis 特徵相反。另外，sarcoidosis 造成肋膜積液少見且 ADA 不會特別升高。(aafp.org, medilib.ir)

• 選項D 肺腺癌併惡性肋膜積液
  • 惡性積液多呈血性，細胞學可找到腫瘤細胞；肋膜鏡常見大而易出血之灰白結節。組織學會顯示腺癌細胞而非肉芽腫。本案肋膜鏡描述為米粒大小白色結節並有乾酪性肉芽腫，與惡性積液影像與病理皆不符。(thoracickey.com, spandidos-publications.com)

• 選項E 結核性肋膜炎
  • 特徵：1) 淋巴球 >80%；2) ADA >約 35–40 U/L，但高齡患者 cutoff 可下修；3) 滲出性高蛋白；4) Pleuroscopy 可見散在白色小結節伴纖維索；5) 活檢呈乾酪性肉芽腫，>95% 為結核。此案完全吻合。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov, onlinelibrary.wiley.com, spandidos-publications.com)

答案解析

本例胸水為典型淋巴球優勢之滲出液，高蛋白而 pH、glucose 正常，ADA 34 U/L 雖略低於傳統 40 U/L cutoff，但文獻指出高齡病人 ADA cutoff 可降低，而且 ADA 偽陰性仍可由活檢彌補。肋膜鏡見散在米粒狀白色結節，切片示乾酪性肉芽腫並可見巨細胞——在肋膜病理中乾酪性肉芽腫 >95% 代表結核感染。綜合臨床、胸水分析、肋膜鏡與病理，最可能診斷為結核性肋膜炎 (tuberculous pleurisy)，故 E 為最佳答案。

臨床重要性

結核性肋膜炎是活性肺外結核的重要表現，未即時診斷治療可進展為慢性纖維胸(thick pleura)與呼吸受限。高齡病人 ADA 可能低於 40 U/L，需結合影像與活檢判讀。臨床若遇淋巴球優勢積液，即使 ADA 未超標，仍應考慮行肋膜鏡或盲肋膜切片，以免漏診。