一位病人因最近出現茶色尿就醫，沒有腹痛也未發燒，身體診察發現眼白泛黃，腹部無異常。抽血檢驗結 果如下：Bil(T)=8.5 mg/dL (<1.2), Bil(D)=7.2 mg/dL (<0.3), ALP=350 U/L (<104), AST=50 U/L (<31), ALT=60 U/L (<41)。腹部超音波檢查發現雙側肝內膽管和總膽管皆異常脹大；膽囊內有結石。下列各種病 況，何者最符合此病人之病情？

本題觀念：

「無痛性梗阻型黃疸」的鑑別。

1. 生化表現：直接型高膽紅素 (Bil D 7.2 mg/dL) 與明顯 alkaline phosphatase 升高 (ALP 350 U/L) 而 AST/ALT 只輕度上升，典型為 cholestatic pattern。
2. 影像：腹部超音波顯示肝內膽管與總膽管同步擴張（double-duct sign）且僅見膽囊內結石，提示梗阻位於壺腹或其近端。臨床無右上腹痛、無發燒，屬「無痛性黃疸」，惡性病灶最須優先懷疑。

選項分析

• 選項A　Drug-induced liver injury, mixed type
  ‧ DILI 雖可出現 cholestatic 或 mixed pattern，然而屬功能性（intra-hepatic）膽汁鬱積；影像通常不會看到肝外膽道擴張，也缺乏 double-duct sign。(ncbi.nlm.nih.gov)
  → 與本病例之影像明顯肝外阻塞不符。

• 選項B　Pancreatic head tumor
  ‧ 頭部腫瘤壓迫壺腹，造成 CBD 與主胰管同步擴張（double-duct sign），臨床表現為「無痛性黃疸、茶色尿」。(radiopaedia.org, cancer.org)
  ‧ 生化呈典型 obstructive pattern，與本例完全吻合。
  → 最符合。

• 選項C　Common bile duct stone (choledocholithiasis)
  ‧ 多伴間歇性絞痛、甚至發燒（Charcot triad / Reynolds pentad），且超音波常可直接或間接看到 CBD 內結石。(merckmanuals.com, en.wikipedia.org)
  ‧ 本例無腹痛發燒，影像亦未見 CBD 結石，故可能性較低。

• 選項D　Gallbladder stone
  ‧ 單純膽囊結石不會造成總膽管與肝內膽管擴張；除非罕見 Mirizzi syndrome，但通常伴劇烈 RUQ 痛與發炎表現。(en.wikipedia.org, ncbi.nlm.nih.gov)
  → 影像已示明顯上游膽道擴張，單純膽囊結石不足以解釋。

• 選項E　Perihilar type cholangiocarcinoma
  ‧ Perihilar (Klatskin) tumor 位於左右肝管匯合處，典型影像是僅肝內膽管擴張而 CBD 正常或塌陷。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
  ‧ 本例 CBD 亦明顯擴張，故與 perihilar 型不符（較像 distal CCA，但不在選項中）。

答案解析

本病人呈「無痛性梗阻型黃疸」：
• 生化檢驗顯示直接型高膽紅素與高 ALP，屬膽道阻塞。
• 超音波顯示肝內＋總膽管皆擴張，加上無腹痛與發燒，符合 double-duct sign。該徵象以胰頭癌或壺腹周圍惡性腫瘤最常見，其中以 pancreatic head adenocarcinoma 為首要鑑別。
• 選項中唯有 Pancreatic head tumor 能同時解釋無痛黃疸、茶色尿、生化與影像表現；故正確答案為 B。

臨床重要性

遇到直接型高膽紅素合併明顯 ALP 升高時，首要區分肝外 vs. 肝內阻塞。若影像見 double-duct sign 且病人無疼痛，應高度警覺胰頭或壺腹惡性腫瘤。早期診斷可及時安排 CT/MRCP 與 EUS-FNA 以分期及手術評估，提高可切除率並改善預後。