一位54歲女性，因為高血鈣，腎功能異常，經轉診門診就醫。病人無糖尿病、貧血或關節痛、骨折等病 史。身體檢查:血壓136/78 mmHg, 無肝脾或淋巴腫大、也無下肢水腫。實驗室檢查: serum creatinine 3.2 mg/dL，Calcium 14.0 mg/dL，Hb 10.8 g/dL，腎臟超音波有腎結石與腎鈣化症( nephrocalcinosis )。 以下診斷與處置的敘述，何者正確? (1) 檢查chest x-ray, urine calcium excretion。 (2) 檢查skull x-ray, urine protein electrophoresis。 (3) 抽血檢測抗嗜中性球細胞質抗體, ANCA(Anti-Neutrophil Cytoplasmic Ab)，補體, complement levels, 尤其是C3，C4。 (4) 針對腎功能異常，需要適量intravascular (IV) saline hydration。 (5) 針對腎功能異常，盡早考慮plasma exchange or infusion。
詳細解析
本題觀念：
嚴重 hypercalcemia (Ca 14 mg/dL) 合併腎功能惡化 (Cr 3.2 mg/dL)、腎結石與 nephrocalcinosis，臨床需同時
- 迅速降鈣並改善腎灌流──首選大量 0.9% NaCl 靜脈輸液。
- 釐清高血鈣病因──最常見為 primary hyperparathyroidism、惡性腫瘤與肉芽腫性疾病；亦須排除 FHH 之類罕見原因。選擇檢查時應鎖定高機率且能改變治療決策的項目。
選項分析
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選項A (1)+(3)+(5)
1️⃣ chest X-ray 可篩檢肺癌或 sarcoidosis；測尿鈣協助鑑別 FHH。屬合理檢查。
3️⃣ ANCA、C3/C4 用於疑似小血管炎腎炎，與本例高血鈣病程不符。
5️⃣ plasma exchange 對 ANCA vasculitis 有時可考慮，但並非高血鈣或腎結石的標準處置。 → 整體不正確。 -
選項B (1)+(4)
1️⃣ 前述理由成立。
4️⃣ 嚴重高血鈣的第一步治療就是快速以等張鹽水補液，可擴增血容量、增加 GFR 與 calciuresis，對改善腎前性低灌流與降鈣皆有幫助。文獻將 IV saline hydration 視為「cornerstone of initial management」。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov) → 全數正確。 -
選項C (2)+(3)+(5)
2️⃣ skull X-ray + UPEP 主要為排除 multiple myeloma。雖然高血鈣併貧血要想到 myeloma，但該病典型還會有骨痛、骨折或高度蛋白尿；本例僅 Hb 10.8 g/dL、無骨病學證據，優先序較低。
其餘 3️⃣、5️⃣ 皆如上不當。 → 不正確。 -
選項D (2)+(4)
(2) 的優先性仍低；(4) 正確。整體部分正確。 → 不正確。 -
選項E (2)+(5)
兩者皆非首要檢查/處置。 → 不正確。
答案解析
高血鈣的評估與處理必須同步進行。臨床指標建議：
- 影像篩檢：胸部 X-ray 可偵測肺部惡性腫瘤或肉芽腫病變，同時也是低成本且容易取得的檢查。尿鈣/肌酸酐比或 24 h 尿鈣定量可鑑別 FHH vs. primary hyperparathyroidism；FHH 特徵為「高度血鈣、低尿鈣」。(fpnotebook.com, ncbi.nlm.nih.gov)
- 治療：對於 Ca > 14 mg/dL，先行大量 0.9% NaCl 靜脈補液，每小時 200–300 mL 調整至尿量 100–150 mL/h，可降低血鈣約 0.4–0.6 mmol/L，並改善高血鈣造成的腎前性低 GFR。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
ANCA/complement 與 plasma exchange 則針對自體免疫性小血管炎，不屬此病例的合理首選；Skull X-ray 與 UPEP 雖能偵測多發性骨髓瘤，但本例缺乏高危骨痛／蛋白尿等特徵，且初步篩檢以胸片與尿鈣更具成本效益。綜合判斷，唯一完全正確的組合為 (1)+(4) → 選項B。
臨床重要性
• 高血鈣>14 mg/dL 時，任何病因皆須立即以生理食鹽水補液穩定病人後，再加上可依病因選擇的降鈣劑（bisphosphonate、calcitonin 等）。
• 評估流程要兼顧常見與危急病因：胸片、尿鈣、PTH/PTHrP、維他命 D 型態及腫瘤指標等，能快速收斂診斷。
• 腎結石與 nephrocalcinosis 暗示長期高尿鈣，若確診 primary hyperparathyroidism，及早轉介外科評估可預防進一步腎功能惡化。