一位38歲女性，腦下垂體腫瘤手術後24小時內，尿量近4000ml，血鈉[Na] 自手術前的138 mEq/L上升 為150 mEq/L。根據紀錄，病人手術前並無特意增加水分輸注，本身無糖尿病等慢性病史。實驗室檢查: urine osmolality: 92 mOsm/kg H₂O, urine Na 30 mEq/L。以下處置，何者最適當?

本題觀念：

經蝶竇腦下垂體手術後常見的急性多尿原因之一是 central diabetes insipidus (CDI)。損傷或牽扯到後葉與漏斗部造成抗利尿激素 (arginine vasopressin, AVP) 分泌不足，導致

1. 大量低張尿 (>3 L/d，urine osmolality <300 mOsm/kg；本題僅 92 mOsm/kg)
2. 自由水流失引起的高血鈉 (由 138→150 mEq/L)
   在意識清楚者，可口渴補水維持鈉值；術後 24 h 內即出現明顯高血鈉，代表水分補充不足或 AVP 缺乏嚴重，需要藥物取代。

選項分析

• 選項A
  Water deprivation test（脫水試驗）須長時間禁水並密集監測，危險且不適用於術後急性高血鈉患者；試驗結果也常受術後短暫多尿、三相反應干擾，故臨床指引不建議於急性期使用，且測 AVP/copeptin 亦無法即時處理目前的高鈉脫水問題。(ncbi.nlm.nih.gov, ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項B
  Desmopressin (dDAVP) 為 AVP 合成類似物，選擇性作用於腎臟 V2 受體，長效且無血管收縮作用，是急性 CDI 首選治療。建議靜脈或皮下注射 1–2 µg，之後依尿量/尿比重再追加，以避免水中毒。術後指引明示「出現尿比重 <1.005 或尿滲透壓 <200 mOsm/kg，且尿流量 >250 mL/h 持續 ≥2 h」即可給 dDAVP。(medscape.com, pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項C
  Tolvaptan 為 V2 receptor antagonist，用於治療 SIADH、心衰或肝硬化所致的稀釋性低血鈉；在 CDI 反而抑制仍存的 AVP 作用，使水分流失更嚴重，加劇高血鈉與多尿。(johnsonfrancis.org)

• 選項D
  Lactated Ringer 或 0.9% saline 為等張晶體液，用於血壓不穩或明顯低血容量。案例尿量大但未提低血壓、循環衰竭；若直接輸入等張 NaCl，只補鈉不補自由水，血鈉可能更高。正確處理應先用 dDAVP 降低尿量，必要時再以口服或靜脈 5% D/W 補自由水。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov, gps.org)

• 選項E
  Thiazide ± amiloride ± NSAID 主要用於 nephrogenic DI，透過輕度體液縮小與前列腺素抑制減少尿量；對 AVP 缺乏的 CDI 效果有限且起效慢，並非急性術後首選。(ficm.ac.uk)

答案解析

病患符合典型術後 CDI：
• 多尿量 (~4 L/24 h)
• 低尿滲透壓 92 mOsm/kg（遠低於血漿）
• 短時間血鈉升至 150 mEq/L

急性階段的優先目標是立即止住自由水流失，防止進一步高血鈉與循環收縮。指引建議給 dDAVP 1–2 µg IV/SC，再根據尿量與鈉值調整頻率；同時監測每 2–4 h 電解質與 I/O。Water deprivation test 不但延遲治療，還可能造成更嚴重高鈉；Tol-vaptan、thiazide 組合屬於其他病型或慢性控制；等張鹽水在無低血壓時會惡化高鈉。因此最適當處置為「給予 desmopressin (dDAVP)」。

臨床重要性

• 任何經蝶竇手術後 24–48 h 內出現尿比重 <1.005、尿量 >250 mL/h 持續 2 h 即須警覺 CDI。
• 延遲或遺漏 dDAVP 可導致顯著高血鈉、血栓、橫紋肌溶解甚至死亡；術後須建立固定 12 h 給藥與電解質監測流程。
• 三相反應可能在第 4–7 天出現暫時性 SIADH，故停藥與水分限制亦須評估；確保醫護對 CDI/SIADH 交替的認識是減少併發症關鍵。