一位74歲糖尿病女性患者合併慢性腎臟病第四期，長期服用口服降血糖用藥搭配胰島素控制，由於意識不 清醒被送到急診就醫，經檢查有代謝性酸中毒(metabolic acidosis)，其陰離子隙(anion gap)為26 mmol/L，經積極使用碳酸氫鈉（sodium bicarbonate)矯正，仍無法控正，下列何種用口服降血糖藥物可 能為誘發的原因？

本題觀念：

本題核心在於辨識「高陰離子隙代謝性酸中毒」最常見的致病機轉之一——乳酸性酸中毒（lactic acidosis），並追溯其與口服降血糖藥物的關聯性。尤其當患者合併晚期慢性腎臟病（CKD 第四期，eGFR 約 15–29 mL/min/1.73 m^2）時，某些藥物的腎臟清除率顯著降低，易累積並誘發乳酸性酸中毒，造成陰離子隙↑且難以被碳酸氫鈉糾正。

選項分析

• 選項A 二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4 inhibitor） DPP-4 抑制劑（如 sitagliptin、linagliptin）主要透過延長內源性 incretin（GLP-1、GIP）作用來促進胰島素分泌，並減少胰高血糖素釋放。此類藥物藥物性質穩定、腎臟清除可經劑量調整控制，罕見造成乳酸堆積或高陰離子隙酸中毒，與本題臨床表現不符。

• 選項B 過氧化物酶體增殖物活化受體γ（PPAR-γ 亦即 TZDs） TZDs（如 pioglitazone、rosiglitazone）透過 PPAR-γ 作用改善胰島素敏感性，但常見副作用為體液滯留、心衰惡化、體重增加，並不會抑制肝臟糖異生導致乳酸囤積，也不會引發高陰離子隙代謝性酸中毒。

• 選項C α-葡萄糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitor） α-葡萄糖苷酶抑制劑（如 acarbose、miglitol）阻斷腸道多醣分解，減緩餐後血糖上升，主要副作用為腹脹、腹瀉，無乳酸性酸中毒風險。

• 選項D 二甲雙胍類降血糖藥物（Metformin） Metformin 屬 biguanide 類，主要抑制肝糖異生、提升骨骼肌取用葡萄糖，並可干擾肝臟線粒體呼吸鍊，促使乳酸生成。當腎功能惡化（eGFR <30 mL/min/1.73 m^2）時，metformin 無法有效排除，易在體內累積，誘發乳酸性酸中毒，導致高陰離子隙代謝性酸中毒且對碳酸氫鈉矯正無效(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。各大指引皆明確指出，CKD 第四期（eGFR 15–29）即為 metformin 禁忌 (eGFR <30 mL/min/1.73 m^2)(elsevier.health)。

• 選項E 磺醯基尿素（Sulfonylurea） Sulfonylureas（如 glimepiride、glyburide）透過關閉胰島 β 細胞 K_ATP 通道，促進胰島素分泌，常見風險為低血糖，與乳酸性酸中毒或高陰離子隙無關。

答案解析

患者為 CKD 第四期（eGFR 約 15–29 mL/min/1.73 m^2）且發生高陰離子隙代謝性酸中毒並對碳酸氫鈉難以矯正，最符合 Metformin 累積引起乳酸性酸中毒的典型臨床場景。Metformin 在腎功能惡化時排除不佳，導致線粒體呼吸鍊抑制加劇乳酸生成，進而造成陰離子隙增高，血液難以回復正常 pH。其他口服降血糖劑類別不具此類機轉與風險，因此正確答案為選項 D。

臨床重要性

Metformin 為二型糖尿病一線用藥，但於晚期 CKD 患者（eGFR <30 mL/min/1.73 m^2）禁用以避免乳酸性酸中毒。臨床上應定期監測腎功能，並於急性病程或 eGFR 下滑時暫停 metformin，排除代謝性酸中毒及低灌流、低氧血症等風險因子，方能安全用藥並降低致命併發症。