李先生，46歲，身高168公分，體重 78 公斤，近一年來，體重增加了8 公斤。病患無糖尿病之家族及個 人病史，近來有數次不明原因的昏倒紀錄，均約30 分鐘內甦醒過來。門診無心律不整或神經血管之異常 狀況。本次因再度於工作時昏倒，但是意識持續不清，因此送到急診。急診之血壓為110/58 mmHg，脈 搏為規律的84bpm，急診之血糖顯示為20 mg/dL，給予50%之葡萄糖輸液後，即恢復意識。在住院診察 後，無點滴輸液的前提下，空腹8 小時，抽血報告為: 空腹血糖 76 mg/dL， Insulin 2.8 mIU/mL ，C-peptide 2.2 ng/mL，ACTH 66.8 pg/mL，Cortisol 18.8 ug/dL，IGF-1 230 ng/mL，TSH 3.48 mIU/mL，此時應考慮之優先檢查項目為何?

本題觀念：

成人非糖尿病者反覆發生不明原因低血糖，需依據 Whipple 三聯徵（低血糖＋神經性缺糖症狀＋葡萄糖回復後症狀改善）排除或確認內源性高胰島素症，進而診斷胰島素瘤。當靜態檢驗（非低血糖狀態下）血糖、胰島素、C-peptide 水準未達診斷標準，應進行誘發性檢測以收集低血糖時的生化數據，最常用且靈敏度最高的是 72 小時延長禁食測試（prolonged fasting test）。

選項分析

• 選項A 腦下垂體磁振攝影(MRI)
  MRI 主要為尋找垂體病灶（如 Cushing 症候群、垂體腺瘤等），但本案 ACTH、cortisol 水準正常，無皮質醇過多表現，亦無垂體功能異常或神經症狀，因此不適先行檢查。

• 選項B 血中 Chromogranin A 濃度
  Chromogranin A 可作為神經內分泌腫瘤（NE tumor）之腫瘤標記，但對於胰島素瘤的敏感性與特異性不足。在未先證實低血糖時同時伴隨高胰島素分泌前，直接測定此標記無法確保診斷，且易受 PPI、腎功能等干擾。

• 選項C 腹部電腦斷層
  CT、MRI 或內視鏡超音波等影像學檢查用於胰島素瘤的定位。但在未採生化誘發試驗（確定在低血糖狀態下有不適當的胰島素分泌）前，即行影像定位，可能導致假陰性或誤判；影像學定位須在生化診斷後再行。

• 選項D 72 小時延長禁食測試（Prolonged fasting test）
  當初步檢驗（空腹 8 小時、非低血糖狀態）未達 Whipple 三聯徵中生化標準（本案胰島素 2.8 mIU/mL 尚未達 ≥3 μU/mL；血糖未低於 55 mg/dL），需要誘發低血糖並同時採樣測胰島素、C-peptide、proinsulin 等。傳統金標準為監督下 72 小時禁食試驗：約 95% 的胰島素瘤患者於 48 小時內出現低血糖，99% 於 72 小時內出現低血糖（此數字反映低血糖發生率，非診斷敏感度）；以完整生化診斷標準計算，其診斷敏感度為 88.9%、特異度達 100%（Endocrine Society 指南）。

• 選項E 下岩竇靜脈血液取樣檢測(IPSS)
  IPSS 用於 Cushing 症候群確定 ACTH 來源（垂體 vs ectopic），本案未見皮質醇異常或 ACTH 過高，與 ACTH 分泌無關，故不適用。

答案解析

本案患者已有明顯低血糖（20 mg/dL）且有神經性缺糖症狀（昏倒），但住院後非低血糖狀態下的「靜態」生化檢測未能同時符合低血糖＋不抑制性胰島素分泌的診斷門檻，需進一步誘發並同時採樣。72 小時延長禁食測試能監督低血糖發生時的胰島素、C-peptide、proinsulin 等濃度變化，確定是否為胰島素瘤所致。此外，下列步驟依序為：

1. 在監督下進行最多 72 小時禁食。
2. 血糖下降至 ≤45 mg/dL 或出現典型症狀時終止，採血檢 insulin ≥3 μU/mL、C-peptide ≥0.6 ng/mL、proinsulin ≥5 pmol/L（此為 Endocrine Society 指南門檻，最大化敏感度；若需提高特異度，≥22 pmol/L 可達更佳準確性），排除 sulfonylurea 挑戰。
3. 若測試陽性，才進行定位性影像學（CT/MRI/EUS）。

因此優先檢查項目為 D 72 小時延長禁食測試。

臨床重要性

低血糖診斷需同時證實 Whipple 三聯徵，不可僅依靜態非低血糖時抽血。延長禁食測試為診斷胰島素瘤的金標準，其診斷敏感度 88.9%（特異度 100%）；99% 患者在 72 小時內發生低血糖是指低血糖發生率，兩者概念不同。結果陽性後再定位影像學檢查及手術切除，以避免不必要的過度檢查與延誤治療。