胡先生72歲，有抽菸（每天 1包），並患有糖尿病、高血壓，於心臟科門診定期追蹤治療。原本只要兩種高血壓用藥便可將血壓維持在 130/80 mmHg ，但近期血壓不時高至 200/130 mmHg ，病人體重、食慾並無明顯變化，身體診察發現下肢血壓高於上肢血壓，驗血 serum creatinine 從原本1.2 mg/dL 上升至2.0 mg/dL ，鉀離子為3.5 mmol/L ，若懷疑病人為續發性高血壓，最可能診斷為何？

本題觀念：

續發性高血壓最常見的可治療原因之一是 renovascular hypertension，典型病因為 atherosclerotic renal artery stenosis (RAS)。臨床線索包括：

1. 既往已控制的高血壓突然惡化或需要多重藥物仍難以控制。
2. 腎功能無明顯蛋白尿卻快速惡化（creatinine 上升）。
3. 同時存在廣泛動脈硬化跡象（四肢血壓差異、末梢血管雜音、吸菸、高齡、糖尿病）。
4. 低或低正常血鉀可因續發性高醛固酮增生而出現。
   此題正點出以上要素，故關鍵概念為「腎動脈狹窄所致 renovascular hypertension」。

選項分析

• 選項A 高醛固酮症（Primary hyperaldosteronism）
  ‧特色：持續或自發性低鉀、代謝性鹼中毒，腎功能通常正常。
  ‧本例鉀僅 3.5 mmol/L（低正常）、creatinine 升高且無代謝鹼證據，較不吻合。(emedicine.medscape.com)

• 選項B 腎動脈狹窄
  ‧特色：年長吸菸者、動脈硬化病史、血壓驟升、腎功能惡化 ± 使用 ACEI/ARB、可伴低正常或輕度低鉀（續發性醛固酮增多）、四肢血壓差異或腹側／側腹血管雜音。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov, ncbi.nlm.nih.gov)
  ‧題幹完全契合：72 歲男性、吸菸、DM、HTN，本來 2 種藥即可控制，近來 BP 飆至 200/130 mmHg，creatinine 由 1.2→2.0 mg/dL，下肢 BP 高於上肢顯示大範圍動脈硬化。

• 選項C 庫欣氏症候群
  ‧特色：體重增加、滿月臉、水牛肩、紫紋、血糖上升等典型表徵；血壓升高但腎功能變化不顯著。(emedicine.medscape.com)
  ‧題幹無上述表現，且 creatinine 上升無法用 Cushing syndrome 解釋。

• 選項D 甲狀腺亢進
  ‧特色：交感神經亢奮、心悸、體重減輕、脈壓增大（收縮壓高但舒張壓正常或低）、血鉀正常。(emedicine.medscape.com)
  ‧本例為收縮與舒張壓皆極高，無典型甲亢症狀。

答案解析

此病人屬高齡、吸菸、糖尿病，屬典型的 atherosclerotic risk profile。先前僅需兩種降壓藥即可維持 130/80 mmHg，近期卻急劇失控至 200/130 mmHg，伴腎功能急速惡化且蛋白尿並未提及——這正是「血壓突然難以控制合併無蛋白尿之腎功能惡化」的經典 RAS 表現。下肢血壓高於上肢提示廣泛周邊動脈硬化，同樣支持 atherosclerotic RAS。低正常血鉀則可解釋為腎灌流下降→腎素升高→醛固酮繼發性上升所致，而非原發性 hyperaldosteronism。綜合臨床線索，最合理診斷為「腎動脈狹窄」。

臨床重要性

發現上述警訊時，應進一步以 Doppler 超音波、CTA 或 MRA 評估腎動脈。如果病灶明確且症狀顯著，可考慮腎動脈支架或外科重建；同時應嚴格控制血壓、戒菸及處理其他動脈硬化危險因子。ACEI/ARB 雖為一線血壓控制藥物，但雙側 RAS 或單腎患者需謹慎，以免加劇腎功能衰退。