40歲病人因工作意外導致顱內大量出血併重度昏迷，臨床上需施行緊急開顱手術以避免腦壓過高導致腦死。醫師讀取病人健保卡資料時發現病人曾經簽署預立醫療決定不施行「心肺復甦術」及「維生醫療」，此時的醫療決策何者最適當？

本題觀念：

本題核心在於《病人自主權利法》（Patient Right to Autonomy Act）所賦予的「預立醫療決定」拒絕維持生命治療（LST）與人工營養及流體餵養（ANH）之適用範圍，特別是其僅在法定五款臨床條件（末期病人、不可逆轉昏迷、永久植物人、極重度失智、主管機關公告之難以忍受且無其他合適醫療方法之疾病）發生時才生效。若病人當下不屬於上述任一狀態，醫師仍有急救與必要治療之義務。

選項分析

• 選項A：「因非末期病人，故應告知家屬病情並獲同意後施行開顱手術」
  解析：病主法規定，只有符合五款臨床條件之一時，預立醫療決定中所拒絕的維生醫療才得以不施行。此病人因顱內大量出血而重度昏迷，但此為急性且可逆傷害，尚未符合「不可逆轉昏迷」等五款條件，醫師必須依《醫療法》與急救義務，積極施行必要手術，並因病人無行為能力，依序向法定代理人（家屬）告知、取得手術同意書後實施開顱手術，符合醫療常規與法律規範 (ems.ntu.edu.tw, bch.org.tw)。

• 選項B：「應尊重病人不施行『心肺復甦術』及『維生醫療』意願，並給予安寧緩和醫療」
  解析：此建議將預立醫療決定拒絕生命支持之意願直接套用至本案。但本案病人並不屬於末期或永久植物人等法定五款條件，故此病人的拒絕生命維持治療不得生效。若執行，反而違反醫師對非末期急性患者之急救義務 (afl.org.tw)。

• 選項C：「應依病情發展，先給予維生醫療支持，如預後不佳則施予安寧緩和醫療」
  解析：雖提及先給予維生醫療，但此說法過於模糊，忽略了當病人處於急需開顱手術以防腦死的緊急情況，必須立即採取手術治療，而非先以維持生命治療度過關鍵期後再視情況。且若預立醫療決定未達法定條件，延後決策並無法律依據。

• 選項D：「應告知家屬可能的嚴重後遺症，建議家屬不為病人施行手術」
  解析：此建議以家屬為主導，刻意以後遺症為由否定必要治療，忽視了醫師應以病人最大利益為先，且病人既無預立拒絕手術的明示，亦不屬法定條件，理應積極手術救治。此與醫學倫理及法律均不符。

答案解析

本案病人雖曾於健保卡註記拒絕「心肺復甦術」及「維生醫療」，但依《病人自主權利法》僅在法定五款臨床條件發生時才具法律效力；本案因急性顱內出血導致重度昏迷，屬可逆、需緊急手術治療之情況，不屬「不可逆轉之昏迷」或其他法定情形，醫師依法仍負有急救及必要手術之義務，必須向家屬告知病情、獲得同意後實施開顱手術，選項A最符合法律規範與臨床實務。

臨床重要性

理解並區分「預立醫療決定」的適用範圍與一般急救義務，對臨床醫師而言至關重要。遇有急性可逆且具治療可能之重症病人時，必須依《醫療法》及倫理準則積極治療；僅於病人符合法定五款條件且經法定程序確認後，方得依其預立拒絕意願不施行維生醫療。此明確劃分可避免醫療糾紛，兼顧病人自主及生命救治之平衡。