114年:藥學五(第1次)
69歲林女士，有atrial fibrillation、hypertension和type 2 DM病史，目前服用carvedilol 25mg BID、enalapril 5 mg BID和metformin 500 mg BID。回診時，兩次血壓為148/92 mmHg、145/84 mmHg，HR 50 beats/min，urine albumin/creatinine ratio 400 mg/g。她抱怨上次回診後，胃灼熱、乾咳、便秘，尤其是在運動時感覺嚴重疲勞。有關她用藥的調整，下列何者最適當？
A只需將carvedilol由25 mg BID減量為12.5 mg BID
B將carvedilol由25 mg BID減量為12.5 mg BID，同時將enalapril 5 mg BID改為irbesartan 300 mg QD
C停用carvedilol，同時新增verapamil 40 mg BID
D只需停用carvedilol
詳細解析
本題觀念：
本題聚焦在高齡合併房顫、第二型糖尿病、蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值400 mg/g）及高血壓病人的抗高血壓及腎臟保護用藥選擇，並考量病人因ACE inhibitor引起乾咳及β-blocker導致心動過緩、運動耐受差的副作用，探討最佳用藥調整。
選項分析
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選項A：只需將carvedilol由25 mg BID減量為12.5 mg BID
carvedilol劑量減半可緩解心動過緩（HR 50 bpm）及疲勞症狀，但無法改善因enalapril引起的乾咳及胃灼熱（ACE inhibitor常見副作用10–20%乾咳）(ncbi.nlm.nih.gov)。此外蛋白尿未受到強烈RAS抑制，續用enalapril也可能無法達到足夠腎臟保護。 -
選項B：將carvedilol由25 mg BID減量為12.5 mg BID，同時將enalapril 5 mg BID改為irbesartan 300 mg QD
刪減carvedilol可減少β-blocker引起的bradycardia（2–10%）及fatigue（4–24%），同時以ARB
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