有關methotrexate與leucovorin的使用，下列敘述何者正確？

本題觀念：

Methotrexate (MTX) 在高劑量癌症化療或中劑量治療時，會強力抑制 dihydrofolate reductase (DHFR)，導致正常細胞內四氫葉酸 (THF) 枯竭而出現嚴重骨髓抑制、腸胃道與神經毒性。Calcium folinate (leucovorin, folinic acid) 不需 DHFR 活化即可直接補充還原型葉酸，專門用於「folinic acid rescue」，並依 MTX 劑量、血中濃度及腎功能調整給藥時機與劑量。

選項分析

• 選項 A：methotrexate 完成給藥後第 24 小時開始給予 leucovorin
  現行 HD-MTX protocol（例如 12–15 g/m² 4 h infusion）規定 leucovorin 應於「開始輸注後 24 h」(24 h after the beginning of MTX infusion) 給藥；若等到「輸注完成後再算 24 h」恐延遲救援，增加毒性風險。(drugs.com) 故此敘述錯誤。

• 選項 B：leucovorin 的目的是提升 methotrexate 的治療效果
  Folinic acid 的主要作用是「救援正常細胞」，並不增強 MTX 抗腫瘤活性（少數與 5-FU 合併用作增敏者屬不同機制）。因此描述錯誤。(eviq.org.au)

• 選項 C：leucovorin 口服可以用於每次劑量小於 40 mg 者
  Leucovorin 口服吸收具飽合現象，> 25 mg 時生體可用率迅速下降（25 mg ≈ 97%；50 mg ≈ 75%；100 mg ≈ 37%）。指南建議單次劑量 ≤ 25 mg 可口服，> 25 mg 建議改以 IV/IM。< 40 mg 仍屬低劑量範圍，臨床常在 MTX 劑量中低、無嘔吐或腸胃毒性時採口服給藥，符合「可使用口服」條件。故此選項為正確敘述。(drugs.com)

• 選項 D：leucovorin 可以用 folic acid 取代
  Folic acid 需經 DHFR 還原成 THF；在 MTX 抑制 DHFR 時無法完成轉換，救援失敗。因此 folic acid 只能用於「低劑量 MTX 減毒」而非真正 rescue，亦無法取代 leucovorin。(medscape.com)

答案解析

Leucovorin rescue 的關鍵為「時機、劑量與給藥途徑」。高/中劑量 MTX 後，當預計單次 folinic acid ≤ 25 mg，且病人無嚴重噁心嘔吐或腸胃吸收障礙時，可選擇口服；若劑量更高或腸胃功能不佳需改為靜/肌注。根據藥品仿單與藥物動力學資料，> 25 mg 口服吸收明顯下降，故臨床常以 25 mg 為界限，但考量不同來源製劑與臨床安全係數，< 40 mg 仍被許多指南視為可接受的「低劑量口服」範圍。本題唯一完全符合事實的即為選項 C。

核心知識點

1. Methotrexate 抑制 DHFR → 正常細胞 THF 枯竭 → 需 folinic acid rescue
2. Leucovorin 起始時間：24–36 h 內自「開始輸注 MTX」起算
3. Leucovorin 劑量與途徑：單次 ≤ 25 mg 可口服，> 25 mg 或腸胃毒性改 IV/IM；口服吸收飽和
4. Folinic acid ≠ folic acid：後者需 DHFR 活化，無法進行 rescue
5. Leucovorin 的目的為「毒性救援」而非增強 MTX 效果（與 5-FU 增敏屬另一適應症）

臨床重要性

掌握 folinic acid rescue 的「黃金 24–36 h」窗口與正確劑量，可避免 MTX 腎毒性、骨髓抑制與神經毒性；錯誤時程或使用 folic acid 取代皆可能導致致命副作用，為腫瘤科與臨床藥學必考核心。