病人epilepsy控制良好，serum phenytoin濃度20 μg/mL，但有肝損傷及心律不整，下列處理何者最為適當？

本題觀念：

Phenytoin 為高度蛋白結合（≈90％）且呈非線性（Michaelis-Menten）動力學的抗癲癇藥。臨床療效與毒性決定於「游離濃度」，而常規檢驗的「總濃度」在 hypoalbuminemia、肝功能受損或藥物交互作用造成結合位移／代謝抑制時，可能低估實際暴露量，導致 10–20 μg/mL 的“看似”治療濃度仍出現毒性表現（如心律不整、肝功能惡化）。(emedicine.medscape.com)

選項分析

• 選項 A
  直接把劑量與濃度等比例調降忽略非線性動力學；若毒性來自游離比例上升（albumin↓或被位移），即使減 25 % 劑量亦可能不足或過度，且應先確認原因再調整。

• 選項 B
  雖然總濃度 20 μg/mL 位於傳統目標，但病人已出現肝損傷與 arrhythmia，屬 phenytoin 毒性警訊，不可視為“控制良好”而放任不管。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項 C
  突然停藥可能誘發癲癇發作

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