病人epilepsy控制良好，serum phenytoin濃度20 μg/mL，但有肝損傷及心律不整，下列處理何者最為適當？

本題觀念：

Phenytoin 為高度蛋白結合（≈90％）且呈非線性（Michaelis-Menten）動力學的抗癲癇藥。臨床療效與毒性決定於「游離濃度」，而常規檢驗的「總濃度」在 hypoalbuminemia、肝功能受損或藥物交互作用造成結合位移／代謝抑制時，可能低估實際暴露量，導致 10–20 μg/mL 的“看似”治療濃度仍出現毒性表現（如心律不整、肝功能惡化）。(emedicine.medscape.com)

選項分析

• 選項 A
  直接把劑量與濃度等比例調降忽略非線性動力學；若毒性來自游離比例上升（albumin↓或被位移），即使減 25 % 劑量亦可能不足或過度，且應先確認原因再調整。

• 選項 B
  雖然總濃度 20 μg/mL 位於傳統目標，但病人已出現肝損傷與 arrhythmia，屬 phenytoin 毒性警訊，不可視為“控制良好”而放任不管。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項 C
  突然停藥可能誘發癲癇發作；處置應先評估交互作用、albumin 與游離濃度，再逐步調整或換藥，而非立刻停藥。

• 選項 D
  先檢視 (1) serum albumin／直接測 free phenytoin 或以 Sheiner-Tozer 式校正，(2) 是否合併抑制 CYP2C9/2C19 的藥物（如 ticlopidine、capecitabine 等）或蛋白結合位移劑，再決定劑量或改用替代藥，符合個人化治療原則。(medilib.ir)

答案解析

肝功能受損與低白蛋白會提高 phenytoin 游離分率，使實際作用濃度超出安全範圍；藥物交互作用（CYP2C9/2C19 抑制或蛋白結合位移）亦可使毒性加劇。臨床若僅看總濃度 20 μg/mL 容易被誤導。最佳做法是：

1. 測 serum albumin，必要時直接測 free phenytoin 或用 Sheiner-Tozer 式校正；
2. 系統性盤點併用藥物，移除／替換干擾代謝或蛋白結合的藥物；
3. 依游離濃度與臨床症狀再微調劑量或改用其他 AED。
   故以「確認有無藥物交互作用及 serum albumin，再進行藥品或劑量調整」(選項 D) 為最適切處置。

核心知識點

1. Phenytoin 特性
   • 高蛋白結合、非線性動力學、治療窗窄
   • Therapeutic drug monitoring 應以“游離濃度”為準
2. Hypoalbuminemia／肝病變
   • 總濃度失真→需 Sheiner-Tozer 校正或直接測 free level
3. 常見交互作用
   • CYP2C9/2C19 抑制：valproic acid、ticlopidine、capecitabine 等
   • 結合位移：valproic acid、warfarin
4. 毒性表現
   • 神經：nystagmus、ataxia；心臟：bradycardia、junctional/AV arrhythmia（尤其 free level ↑）
5. 劑量調整流程
   • 評估 Albumin／free phenytoin → 檢視交互作用 → 依毒性與控制度逐步調整或換藥，避免突然停藥

臨床重要性

掌握「游離 vs. 總濃度差異」與「交互作用」概念，可避免在 albumin↓ 或併用 CYP 抑制劑時因“偽正常濃度”而延誤 phenytoin 毒性診斷，亦能降低不當停藥造成的抽搐風險，直接提升癲癇長期管理安全性。