LVEF低下之心臟衰竭病人服用 spironolactone 25 mg QD ，血鉀濃度 5.8 mmol/L ，下列何種處置最適合？

本題觀念：

心臟衰竭合併礦物皮質酮受體拮抗劑 (MRA；如 spironolactone) 時，最常見且需要密切監測的實驗室副作用就是高血鉀。當血鉀 > 5.5 mmol/L 屬中度─重度高血鉀，處理原則包括：

1. 立即評估並停用／減量會升鉀的藥物或飲食來源 (NSAID、鹽代用品、RAAS 抑制劑等)。
2. 必要時暫停或減量 MRA 本身。
   題目僅給四種選項，須從中挑出能有效降低血鉀且不影響心衰預後的最佳措施。

選項分析

• 選項 A　將長期使用之 celecoxib 改為 acetaminophen
  Celecoxib 為 COX-2 選擇性 NSAID，抑制腎臟前列腺素合成，降低腎血流與腎素分泌，進一步抑制醛固酮，導致鉀排泄下降而升鉀。指引建議心衰病人併用 MRA 時避免 NSAID，以降低高血鉀與腎功能惡化風險。停用 NSAID 換成不影響腎鉀處理的 acetaminophen 可直接移除升鉀誘因，最符合臨床處置原則。(ahajournals.org)

• 選項 B　將低鈉鹽換成薄鹽醬油
  「低鈉鹽」常以 KCl 部分取代 NaCl，額外攝入鉀離子。對正在使用 potassium-sparing diuretics 的患者會額外增加高血鉀風險，因此高鉀時應停止而非以其他鈉源替代。(mdpi.com)

• 選項 C　將 furosemide 40 mg QD 減量為 20 mg QD
  Loop diuretic 促進鈉、水與鉀排出，副作用為低血鉀。減量會降低鉀排泄，反而惡化高血鉀，不可取。(cvpharmacology.com)

• 選項 D　將 sacubitril/valsartan 50 mg BID 增加為 100 mg BID
  Sacubitril/valsartan 含 ARB 成分 (valsartan)，ARB 本身即可抑制醛固酮分泌而升鉀，增加劑量只會加劇高血鉀風險。(aafp.org)

答案解析

病人血鉀 5.8 mmol/L (已達需介入門檻)，首要動作是找出可修正的致鉀因素。長期服用 celecoxib (NSAID) 會抑制腎血流與 RAAS 活性，與 spironolactone 產生協同升鉀效應。將止痛藥改為對腎鉀穩定的 acetaminophen 可直接去除誘因並有機會使血鉀下降，同時不會影響原先心衰治療效益，故為最合適的單一步驟處置。若血鉀仍持續 > 5.5 mmol/L，下一步才考慮減量或暫停 spironolactone，並加入口服鉀結合劑等措施。

核心知識點

1. Spironolactone 25 mg 每日即可引起高血鉀，> 5.5 mmol/L 應立即評估。
2. 常見升鉀藥物與食物：NSAID、ACEI/ARB/ARNI、heparin、trimethoprim、鉀鹽代用品、高鉀食物。
3. Loop / thiazide diuretic 會「降」鉀；Potassium-sparing diuretic、RAAS 抑制劑會「升」鉀。
4. 高血鉀處理階梯：停用升鉀因子 → 調整或停用 MRA → 低鉀飲食、口服鉀結合劑 (patiromer, SZC) → 急性期靜脈鈣劑、胰島素+葡萄糖、β2 agonist、透析。
5. 心衰患者應避免例行使用 NSAID；必要時選擇 acetaminophen 或非藥物疼痛控制。

臨床重要性

掌握「導致高血鉀的可修正因子」是安全使用 MRA、ARNI 等能改善預後藥物的前提；適當調整併用藥與飲食可降低停藥率，維持心衰治療完整性。