李太太被診斷 heart failure ，LVEF=30% ，acute atrial fibrillation 最適當的藥品為何？

本題觀念：

Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF，LVEF ≤40%) 伴隨急性 atrial fibrillation 時，選擇抗心律不整藥必須兼顧：

1. 對左心室收縮功能的影響（避免負向變力 Inotropic effect）。
2. 結構性心臟病下的致心律不整風險（Class IC 藥物需避免）。
3. 現行指南指出在 HFrEF 合併 AF 可用且相對安全的抗心律不整藥僅 amiodarone 與 dofetilide；Class IC 及非二氫吡啶型 CCB 應避免。(ahajournals.org)

選項分析

• 選項 A diltiazem
  非二氫吡啶型 calcium channel blocker，具明顯負向變力作用，HFrEF 病人使用易惡化心衰竭；研究顯示 EF 低的病人使用 diltiazem 後晚期 CHF 發生率更高。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
  → 不適當。

• 選項 B amiodarone
  Class III 抗心律不整藥，對收縮功能影響最小，亦無 Class IC 藥物的結構心臟病禁忌。2024 AHA/ACC 聲明指出 HFrEF+AF 僅 amiodarone 與 dofetilide 有證據與建議等級可用。(ahajournals.org)
  → 適用且為首選。

• 選項 C flecainide
  Class IC 藥物，在 CAST trial 顯示對結構性心臟病病人（含 HF）增加死亡率，現行指南列為絕對禁忌於任何結構性心臟病（HF、CAD 等）。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
  → 禁用。

• 選項 D verapamil
  與 diltiazem 同屬非二氫吡啶型 CCB，對 EF <30% 或中重度 HF 為禁忌，會顯著抑制心縮。(drugs.com)
  → 不可用。

答案解析

李太太屬 HF（LVEF 30%）合併急性 AF。Class IC（flecainide）在結構性心臟病禁用；非二氫吡啶型 CCB（diltiazem、verapamil）因負向變力效果會使 HFrEF 惡化。僅 amiodarone 同時具備：

1. 對左心室功能影響最小；
2. 結構性心臟病可安全使用；
3. 可作為急性 rhythm control 或 rate control（若 IV β-blocker/digoxin 不適用）。
   故最適當藥物為 amiodarone（選項 B）。

核心知識點

1. HFrEF (LVEF ≤40%) 與 AF 抗心律不整藥物選擇
   • 可用：amiodarone、dofetilide
   • 禁用：Class IC（flecainide、propafenone 等）、sotalol（腎功能受限時）、dronedarone（HF 最近惡化）、非二氫吡啶 CCB（diltiazem、verapamil）
2. 機轉重點
   • Class IC 在疤痕/肥厚心肌易誘發 re-entry；
   • 非二氫吡啹型 CCB 抑制 L-type Ca²⁺ 流，引起負向變力。
3. 急性 AF/HFrEF 的處置流程
   • Rate control：IV β-blocker（carvedilol/ metoprolol succinate）或 digoxin；
   • Rhythm control：電氣轉復或 amiodarone/dofetilide；
   • 評估抗凝（CHA₂DS₂-VASc）、HF Guideline directed therapy。

臨床重要性

臨床常見 EF<40% 病人因誤用 diltiazem、verapamil 而誘發低血壓與肺水腫；正確辨識藥物禁忌並及早以 amiodarone 或電復可降低 hemodynamic collapse 風險。