陳先生為肝硬化病人，腹部超音波顯示有大量腹水，請問下列 diuretics 處方何者最適當？

本題觀念：

肝硬化合併大量腹水的主要病態生理是門脈高壓引起腎血流降低與次級性 hyper-aldosteronism，導致腎小管鈉水再吸收增加。治療目標為迅速增加尿中排鈉並維持血鉀穩定，故首選同時給予

1. 作用於遠端集尿管、拮抗 aldosterone 的 potassium-sparing diuretic：spironolactone
2. 作用於 Henle loop 抑制 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 共運輸子的 loop diuretic：furosemide

AASLD 及 EASL 指南均建議從「spironolactone 100 mg : furosemide 40 mg＝100:40」開始，以維持 normokalemia 並達到快速 natriuresis (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

選項分析

• 選項 A trichlormethiazide
  Thiazide 作用於遠端曲小管，利尿效力較弱；在肝硬化腹水病人，因前段仍有大量鈉被再吸收，單用 thiazide 難以達到足夠排鈉，且易誘發低血鈉、低血鉀，非推薦首選。

• 選項 B bumetanide＋trichlormethiazide
  Bumetanide 為 loop diuretic，與 thiazide 並用可產生「序列性」阻斷，但缺乏對抗 hyper-aldosteronism 的機制，易出現嚴重低血鉀與電解質失衡，不符指南初始治療建議。

• 選項 C furosemide
  單用 loop diuretic 時，因遠端腎小管在 aldosterone 作用下仍大量再吸收鈉，臨床利鈉效果有限，且高風險造成低血鉀、腎功能惡化；不如加入 aldosterone antagonist。

• 選項 D furosemide＋spironolactone
  雙管齊下：furosemide 阻斷近端鈉重吸收，spironolactone 抑制遠端 aldosterone 介導的鈉保留，可相互抵銷對血鉀的影響，為國際公認首選方案。正確。

答案解析

肝硬化腹水治療首重「限鈉、適當利尿」。由於 hyper-aldosteronism 乃關鍵機轉，需使用 aldosterone antagonist。單用 spironolactone 雖可有效利鈉，但起效較慢；加入 furosemide 可加速利尿並避免 spironolactone 單用造成的高血鉀，而 spironolactone 也能預防 furosemide 誘發的低血鉀。指南建議自 100 mg/40 mg 起始，依體重下降與電解質調整劑量，上限分別為 400 mg/160 mg。臨床證據顯示組合療法比單用 loop 或序列性 thiazide-loop 有更佳的有效率與安全性 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
故最適當處方為「furosemide ＋ spironolactone」（選項 D）。

核心知識點

1. 肝硬化腹水的利尿首選：spironolactone 100 mg + furosemide 40 mg（100:40）
2. Pathophysiology：門脈高壓 → 腎灌流下降 → RAAS 活化 → secondary hyper-aldosteronism → 腎小管鈉水滯留
3. Spironolactone：aldosterone receptor antagonist，potassium-sparing，遠端集尿管
4. Furosemide / bumetanide：loop diuretic，抑制 NKCC2，強效但易低鉀
5. 若出現 refractory ascites：考慮提高劑量、反覆 LVP + albumin、TIPS
6. 禁忌或注意事項：急性腎損傷、重度低血鈉 (< 120 mEq/L)、顯著高或低血鉀、急性 GI hemorrhage 時須暫停利尿劑

臨床重要性

掌握「100 : 40」組合不僅能迅速控制腹水，更可大幅降低電解質併發症風險，為住院與門診最常見處方，務必熟記劑量比例及調整原則。