下列何者引發心血管風險相對最小？
詳細解析
本題觀念：
非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）除具有鎮痛、解熱、消炎效果，也會因抑制 cyclo-oxygenase (COX) 途徑而影響血栓素 (TXA₂) 與前列環素 (PGI₂) 的平衡，導致血管收縮與血小板活化增加，進而提升心肌梗塞、腦中風與心衰竭等心血管事件的發生率。不同 NSAID 在 COX-1 / COX-2 選擇性、半衰期與血小板抑制強度存在差異，因此心血管風險並不相同。
選項分析
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選項 A diclofenac
‧ CNT 大型個別病人資料統合分析顯示，高劑量 diclofenac (150 mg/day) 使重大血管事件風險上升 41%（RR 1.41, 95% CI 1.12-1.78），其心血管危害與 COX-2 inhibitor 相當。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
‧ FDA 亦將 diclofenac 列為「心肌梗塞與中風風險最高的傳統 NSAID」之一。(fda.gov) -
選項 B ibuprofen
‧ 在 CNT 分析中，高劑量 ibuprofen (2,400 mg/day) 顯著增加重大冠心事件 (RR 2.22)。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
‧ Ibuprofen 會競爭性抑制血小板 COX-1，干擾低劑量 aspirin 的抗血小板作用，進一步提高心血管風險。(fda.gov) -
選項 C indomethacin
‧ 觀察性研究合併分析指出 indomethacin 與急性心肌梗塞的相對危險度約 1.40，僅次於 diclofenac。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
‧ 在心衰竭住院風險評估中，中高劑量 indomethacin 亦顯著增加 HF 住院率 (OR≈2)。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) -
選項 D naproxen
‧ CNT meta-analysis 顯示，高劑量 naproxen (1,000 mg/day) 對重大血管事件並無統計上顯著影響 (RR 0.93, 95% CI 0.69-1.27)。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
‧ 多篇系統性回顧及 FDA 資料均指出 naproxen 可能是「傳統 NSAID 中心血管風險最低者」。(fda.gov)
‧ 雖仍可能增加 HF 住院 (OR 1.16)，但相對 diclofenac、indomethacin 風險最低。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
答案解析
Naproxen 具較強且持續的 COX-1 抑制作用，產生部分類似 aspirin 的血小板抑制效果；同時對 COX-2 的抑制較弱，故較少促進血栓素介導的血管收縮與血小板聚集。大型隨機化試驗與觀察研究一致顯示，高劑量 naproxen 對重大心血管事件風險呈「中性」，而 diclofenac、ibuprofen（特別是高劑量）與 indomethacin 均顯著提高心肌梗塞與腦中風機率。因此「相對最小的心血管風險」為 naproxen，選項 D 正確。
核心知識點
- 各 NSAID 心血管風險排序（高→低）：COX-2 inhibitor ≈ diclofenac > indomethacin ≈ high-dose ibuprofen > ketorolac > naproxen (中性)
- COX-2 選擇性愈高、對 PGI₂ 抑制愈強，心血管風險愈大；naproxen 因 COX-1 抑制持久且對 COX-2 抑制較弱而風險最低。
- Ibuprofen 可拮抗 aspirin 抗血小板作用，臨床需錯開服用或避免長期高劑量。
- Diclofenac≥150 mg/day 應避免用於有動脈硬化或心血管病史患者。
- NSAID 引起心血管事件風險呈「劑量與時間依賴」，處方時須以「最低有效劑量、最短期間」為原則。
臨床重要性
對有心血管危險因子或已確診冠心病者，首選 acetaminophen 或局部治療；如須口服 NSAID，以 naproxen (≤500 mg bid) 為相對安全選擇，並評估胃腸道保護與腎功能。