113年:藥學四(第2次)
有關medication error之敘述，下列何者錯誤？〔註：RCA: root-cause analysis〕
A應依醫療機構型態、病人群差異及通報機制等，擬訂適當的閾值，以鼓勵通報，並建立改善流程
BRCA主要是針對已發生的錯誤，進行根本原因分析，以擬訂改善策略
Cfailure modes and effects analysis（FMEA）主要是針對潛在錯誤進行前瞻性預防，尤其是即將改變或 新建立的流程
DRCA目的是針對個人如何導致相關錯誤進行分析探討，以加強訓練，預防錯誤再次發生
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本題觀念：
本題核心在比較不同醫療錯誤風險管理工具的目的與應用時機，尤其是事後分析的Root Cause Analysis（RCA）與事前預防的Failure Modes and Effects Analysis（FMEA），以及如何透過訂定通報閾值（threshold）來鼓勵錯誤通報與後續改進流程。
選項分析
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選項A
建議依據醫療機構型態、病人族群及現有通報機制，擬訂合理的錯誤通報閾值，以減少「通報疲勞」（report fatigue）並鼓勵 frontline 人員主動回報，進而建立持續改善流程。文獻指出各團隊、各專業人員對何種案例需通報存在明顯差異，若能透過明確閾值指引（例如只通報管理階層認為嚴重或高風險之事件），可提升自願性近失事件與實際錯誤的通報率，並轉化為系統改善行動(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。 -
選項B
RCA 定義為針對已發生之不良事件或near miss進行的回顧性系統性分析，其目的在於釐清「事件如何（What happened）」與「為何會發生（Why）」並擬訂系統性改進策略，避免類似事件再度發生，強調找出潛在（latent）系統缺陷，而非僅檢討人員疏
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