111年:藥學四(第1次)
陳女士 73歲， 158公分， 58 公斤，有 type 2 DM ，且有心衰竭病史，目前用藥： glyburide 2.5 mg PO BID 、furosemide 40 mg PO QD 、 valsartan 40 mg PO QD 、 digoxin 0.25 mg PO QD 、 carvedilol 6.25 mg PO BID 。最近檢測值： HbA1C 9.5%、 serum creatinine 1.7 mg/dL 、 digoxin serum concentration 1.5 ng/mL 。陳女士坦承沒有按時服用「一天兩次的藥」，主因是服藥後會感到心悸、頭暈而且手似乎會抖。應如何處置最適當？
A為避免 DM併發症的發生， HbA1C應嚴格控制在 7%以下；應明確教育病人血糖控制的重要性，強調按時服藥
B服藥後有低血糖症狀，應降低 glyburide 劑量但增加頻次以穩定血糖波動
C服藥後有低血糖症狀， glyburide 可改為 pioglitazone ，並向病人強調低血糖的症狀以及處置
D服藥後有低血糖症狀， glyburide 可改為 glipizide 或 glimepiride 並從低劑量開始
詳細解析
本題觀念：
聚焦於老年 2 型糖尿病患者合併慢性腎功能不全時，如何選擇適當的 sulfonylurea 以降低低血糖風險。
選項分析
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選項 A
強調將 HbA1C 嚴格控制於 7% 以下並加強教育，忽略了患者因服用 glyburide 後發生低血糖症狀（心悸、頭暈、手抖）且伴有腎功能不全，應優先調整藥物種類或劑量而非僅加強衛教。故不適當。 -
選項 B
提案「降低 glyburide 劑量但增加給藥頻次」，在腎功能不全的老人身上反而更易累積活性代謝物、增加低血糖風險，不符合藥理學原則，也無法解決長效 sulfonylurea 的積聚問題。 -
選項 C
建議改用 pioglitazone。此類 TZD 會造成水分滯留、體重增加，惡化心衰竭；因此合併心衰竭患者為禁忌。 -
選項 D
改用 glipizide 或 glimepiride 並從低劑量開始。glipizide 代謝後為無活性產物，較不受腎功能影響；glimepiride 主要經肝臟清除，作用時間短於 glyburide，低血糖風險較低。(ncbi.nlm.nih.gov)([europepmc.org
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