110年:藥學五(第2次)
承上題【37歲男性靜脈注射藥癮者，發燒 39℃ 至急診，心臟超音波發現三尖瓣有贅生物（ vegetation ），初步檢驗為革蘭氏陽性菌，下列細菌與抗生素選擇，何者最不適當？】，若病人確診為心內膜炎且接受 vancomycin 治療，下列處置何者最不適當？
Avancomycin劑量須依實際體重計算
B建議 vancomycin血中谷濃度 5 ～ 12 mg/L
C輸注時間須大於 1小時
D若治療過程中發生急性腎損傷，可更換為 daptomycin
詳細解析
本題觀念：
掌握vancomycin在嚴重MRSA感染（如心內膜炎）中的劑量計算、輸注速率、治療監測目標，以及當出現腎功能惡化時的替代用藥選擇。
選項分析
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選項A
vancomycin劑量須依實際體重計算
IDSA/ASHP共識指南建議，對於嚴重感染使用loading dose 25–30 mg/kg（actual body weight），maintenance dose 15–20 mg/kg（actual body weight）每8–12小時給藥，才能迅速達到治療濃度並維持AUC/MIC ≥400 (medscape.com)。 -
選項B
建議 vancomycin血中谷濃度 5 ～ 12 mg/L
根據2009及2020年vancomycin共識指南，對於bacteremia、endocarditis、osteomyelitis、meningitis等嚴重感染，應維持trough 15–20 mcg/mL（mg/L）才足以達到療效及Penetration；5–12 mg/L低於建議範圍，易造成治療失敗與耐藥風險 ([aafp.org](https://www.aafp.org/pub
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