109年:藥學四(第2次)
關於用藥疏失之敘述，下列何者錯誤？
A應鼓勵通報
B根本原因分析（ root cause analysis ）是前瞻性預防錯誤的方法
C應避免將錯誤歸因於個人，應檢討系統性的問題
D失效模式與效應分析（ failure mode and effects analysis ）是積極主動、前瞻性預防錯誤的方法
詳細解析
本題觀念：
本題聚焦於用藥疏失（medication error）與其防範機制，包括：
- 錯誤通報文化（non-punitive reporting culture）
- 根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）與失效模式與效應分析（Failure Mode and Effects Analysis, FMEA）這兩種常用的風險管理工具
- 系統性思維（systems approach）取代「歸咎個人」的傳統觀點
選項分析
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選項A 應鼓勵通報
醫療品質與病人安全皆強調「安全文化」（just culture），以非懲罰性（non-punitive）環境鼓勵醫護人員揭露實際或潛在的用藥錯誤。ICHP 即主張建立非懲罰性通報機制，讓藥師與其他同仁能放心通報，進而改善系統面問題(ichpnet.org)。此選項正確。 -
選項B 根本原因分析（RCA）是前瞻性預防錯誤的方法
RCA 係針對已發生的不良
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