34歲女性健檢發現周邊血液 Hb 12.1 g/dL 、血小板 650 K/μL、白血球 33.4 K/μL，骨髓檢查發現有染色體轉位t(9;22)(q34.1;q11.2) ，基因檢查無 JAK2、CALR或MPL基因突變，下列何者是此病人最可能的診斷？

本題觀念：

針對慢性骨髓性白血病（CML）核心概念為Philadelphia染色體t(9;22)(q34.1;q11.2)所形成的BCR-ABL1融合基因，區別於其他Ph染色體陰性的原發性骨髓增生性腫瘤（MPN），後者主要與JAK2、CALR、MPL等驅動突變相關。

選項分析

• 選項A 原發性骨髓纖維化（PMF）
  • 2016 WHO將PMF歸類為Ph染色體陰性MPN，主要診斷依據包括骨髓纖維化表型與JAK2、CALR或MPL突變，三陰性者需尋找其他克隆性標記。
  • 本例缺乏骨髓纖維化且Ph陽性，與PMF不符 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項B 原發性多血症（PV）
  • PV診斷須符合女性Hb >16.0 g/dL（或Hct>48%）等標準，並多呈紅血球增多及JAK2突變。
  • 本例Hb 12.1 g/dL正常，且Ph陽性，排除PV (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項C 原發性血小板增生症（ET）
  • ET以血小板>450 K/μL為主，常見JAK2/CALR/MPL突變；白血球或紅血球增生不顯著，且Ph陰性。
  • 本例雖血小板增高，但WBC顯著增多且Ph陽性，排除ET (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項D 慢性骨髓性白血病（CML）
  • CML慢性期的特徵為t(9;22)(q34.1;q11.2) Philadelphia染色體，產生BCR-ABL1融合蛋白，週邊血白血球顯著增生，血小板可輕度至中度升高，紅血球常正常或輕度貧血，並不伴JAK2/CALR/MPL突變。
  • 本例WBC 33.4 K/μL、PLT 650 K/μL、Hb正常，且檢出t(9;22)但JAK2/CALR/MPL皆陰性，典型慢性期CML表現 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

答案解析

34歲女性的週邊血呈現顯著粒細胞增多伴輕度至中度血小板增高，紅血球未見多血症，骨髓染色體帶有t(9;22)(q34.1;q11.2) Philadelphia染色體，PCR／FISH均陽性BCR-ABL1融合基因，而JAK2/CALR/MPL三大Ph陰性MPN驅動基因檢測均為陰性。2016 WHO將所有BCR-ABL1陽性的MPN歸類為CML，原發性多血症、血小板增生症、原發性骨髓纖維化皆需Ph陰性配合JAK2等突變。本例符合CML慢性相，故正確答案為選項D。

核心知識點

• Philadelphia染色體 t(9;22)(q34.1;q11.2)與BCR-ABL1融合基因：CML的分子標誌，Ph陽性即診斷CML（慢性相） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
• Ph陰性三大MPN驅動基因：
  • JAK2 V617F或exon12 （PV主突變，亦見於ET & PMF）
  • CALR突變（ET、PMF約25–30%）
  • MPL突變（ET、PMF約5%） (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
• PV診斷標準（WHO 2016）：女性Hb>16.0 g/dL或Hct>48%；骨髓形態 + JAK2突變；無Ph染色體 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
• ET診斷：血小板>450 K/μL；骨髓巨核細胞增生 + JAK2/CALR/MPL；Ph陰性。
• PMF診斷：骨髓纖維化（reticulin ≥2級）或prefibrotic階段；JAK2/CALR/MPL或其他克隆標記；Ph陰性。

臨床重要性

早期辨識Ph陽性CML可及時使用tyrosine kinase inhibitor（TKI, 如imatinib）達成分子緩解與長期存活。對於Ph陰性MPN，則需對應不同驅動基因採行抗血小板、去顆粒或抗纖維化治療策略。