一病患因低燒、肌痛和持續 3週的乾咳就醫。胸部 X光片顯示肺葉有浸潤，且手臂上出現潰瘍。收集痰液和潰瘍處的滲出物進行染色和培養。滲出液的濕片顯示直徑 8～15 μm的出芽酵母細胞（如下圖）。室溫培養14天後，痰和滲出液培養出黴菌。此病患最可能受到下列何菌的感染？

本題觀念

本題探討內源性二型性真菌（dimorphic fungi）的組織與培養型態鑑別，特別著重於不同病原菌在體內形成的酵母細胞大小、芽殖方式與臨床表現的差異。

影像分析

所附顯微鏡濕片影像顯示：

• 單顆或少數酵母細胞，直徑約8～15 μm，細胞壁厚實。
• 母細胞與子細胞連接處呈「寬基部」（broad-based）芽殖，子芽常幾乎與母細胞等大，且兩者間連結處廣闊，非狹窄頸部結合。
• 未見多重芽殖（multi-budding）或如「水手舵輪」般環繞母細胞之結構。

此影像與 Blastomyces dermatitidis 在體內的酵母期特徵相符，其典型酵母直徑8–15 μm，並以寬基部芽殖為分枝方式(dermatologyadvisor.com)。

選項分析

• 選項A Blastomyces dermatitidis
  • 體內酵母期呈厚壁球形酵母，直徑8–15 μm，且以寬基部芽殖（broad-based budding）為特徵(dermatologyadvisor.com)。
  • 臨床可見肺部症狀（如持續性乾咳、局部浸潤）合併皮膚潰瘍病灶，符合肺源性播散性感染。
  • 室溫（約25℃）培養2週後長出白色黴菌期，符合題中「室溫培養14天後痰和滲出液培養出黴菌」描述(dermatologyadvisor.com)。
  故此選項最符合本例。

• 選項B Coccidioides immitis
  • 體內表現為厚壁巨大膠囊狀顆粒（spherules），直徑通常可達20–80 μm，內含許多小內孢子（endospores），並非單一酵母芽殖型態(taylorandfrancis.com)。
  • 臨床雖可播散至皮膚，但影像所示酵母顆粒過小、芽殖方式亦不符。
  因此排除。

• 選項C Histoplasma capsulatum
  • 體內酵母期球形酵母直徑僅2–5 μm，芽殖方式為狹基部芽殖（narrow-based budding），常聚集於巨噬細胞內(clinicalpub.com)。
  • 與本題影像中偵測到的8–15 μm 大酵母不符，且無寬基部芽殖。
  因此排除。

• 選項D Paracoccidioides brasiliensis
  • 象徵性「船舵輪」（pilot’s wheel）多重芽殖結構，酵母期大小4–40 μm，母細胞周圍多環狀窄基部芽殖(hopkinsguide.org)。
  • 影像並未顯示典型多重芽殖圍繞母細胞之結構，因此與本例不符。
  因此排除。

答案解析

患者呈現肺葉浸潤合併皮膚潰瘍，標本濕片可見直徑8–15 μm、厚壁、且以寬基部芽殖的單芽酵母細胞，符合 Blastomyces dermatitidis 真菌感染之體內酵母期特徵。室溫培養後可於約2週見黴菌生長，更佐證為 Blastomyces dermatitidis。其他選項之真菌均不符此大小或芽殖方式特徵，故正確答案為選項A。

核心知識點

• 二型性真菌（Dimorphic fungi）鑑別要點：
  1. 體內酵母期大小與芽殖方式
     • Blastomyces dermatitidis：8–15 μm，寬基部芽殖
     • Histoplasma capsulatum：2–5 μm，狹基部芽殖，常見於巨噬細胞內
     • Coccidioides immitis：20–80 μm spherules 含 endospores
     • Paracoccidioides brasiliensis：4–40 μm，典型「船舵輪」多重芽殖
  2. 室溫（25℃）黴菌期生長速度與特徵
  3. 臨床表現：肺部感染為主，可播散至皮膚、骨骼等部位
• 診斷技術：
  • 濕片或特殊染色（GMS、PAS）可觀察酵母形態
  • 於室溫培養黴菌期以 Sabouraud’s dextrose agar
  • 分子探針或抗原檢測可加速鑑定

臨床重要性

早期準確辨識 Blastomyces dermatitidis 可迅速啟動適當抗真菌治療（輕中度感染首選 itraconazole，重度或播散性則使用 amphotericin B），降低呼吸窘迫及播散併發症風險。