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114年:專師外科

因創傷導致骨盆骨折的病人到達急診時,呈現出血性休克(血壓65/32mmHg),評估後預置放REBOA(主動脈復甦性血管內氣球阻斷術)以控制出血。有關REBOA的適應症與處置原則,下列敘述何者錯誤?

A通常不建議置放於Zone II區域
B放置於Zone III區域可控制骨盆出血
C控制出血後仍應盡速進行手術處置
D合併大量血胸,REBOA可作為首選止血手段

詳細解析

本題觀念

主動脈復甦性血管內氣球阻斷術（Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta, REBOA）是一種微創的暫時性止血技術，用於救治非可壓迫性軀幹出血（non-compressible truncal hemorrhage）所引起的出血性休克(hemorrhagic shock)。REBOA 依氣球置放位置分為三個解剖區域（Zone I、II、III），不同區域對應不同出血來源，選擇錯誤或存在禁忌症時，不僅無效甚至可能加重出血。本題考核 REBOA 各 Zone 的適應症、禁忌症及處置原則。

選項分析

❌ (A) 通常不建議置放於 Zone II 區域

此選項「通常不建議」的說法雖然在技術上有一定道理，但並非因為 Zone II 完全禁止，而是因為 Zone II（橫膈至最低腎動脈之間，即腹腔動脈幹至腎動脈段）含有重要臟器血管，氣球阻斷後會切斷腹腔重要器官血流，造成缺血性傷害，因此臨床上幾乎不使用 Zone II。正確說法應是「不用於 Zone II」，而不僅僅是「通常不建議」。更重要的是，本題所描述的是骨盆骨折出血，若需以此選項作為正確答案，其敘述的精確度不如其他選項。

❌ (B) 放置於 Zone III 區域可控制骨盆出血

此選項乍看之下似乎正確，因為 Zone III（最低腎動脈至主動脈分叉處）確實是骨盆出血的標準置放位置。然而，這裡有一個重要的臨床細節：

  • Zone III REBOA 阻斷主動脈末端，可以減少流向骨盆的血流，達到部分止血效果
  • 但骨盆出血主要來自髂內動脈(internal iliac artery)的分支及靜脈叢，Zone III 阻斷主動脈後，骨盆側枝循環仍可能持續出血
  • 更關鍵的是：骨盆骨折合併大量血胸時（如本題選項 D 所述情境），Zone III 阻斷對胸腔出血無效，反而因增加後負荷而加重心臟負擔

本選項在單純骨盆出血（無胸腔損傷）時可作為正確敘述，但放在本題整體情境及選項 D 的對比下，(B) 並非「最正確」的選項。

❌ (C) 控制出血後仍應盡速進行手術處置

此選項描述的方向是正確的——REBOA 是一種**橋接(bridge)**措施，而非最終治療。置放 REBOA 後必須儘速安排確定性止血手術（definitive hemorrhage control surgery），例如：骨盆骨折的骨盆填塞術(pelvic packing)、血管栓塞術(angioembolization)，或開腹止血。

然而，本選項之所以不是最佳答案，是因為它所描述的是 REBOA 的基本原則，幾乎適用於所有 REBOA 置放情況，並非本題的核心考點。更關鍵的是，REBOA 氣球阻斷時間有其上限（一般建議 Zone I 不超過 30-60 分鐘、Zone III 相對安全但仍有缺血風險），長時間充氣等待手術反而有害——因此「盡速手術」本身是正確原則，但作為選項並不凸顯 REBOA 的特殊性。

✅ (D) 合併大量血胸，REBOA 可作為首選止血手段

此選項依照官方答案為正確答案，但需要仔細分析其背後的臨床邏輯：

大量血胸(massive hemothorax)合併骨盆骨折時，若懷疑胸腔出血來源，Zone I REBOA（降主動脈，左鎖骨下動脈至腹腔動脈幹）可提供最大程度的血流動力學支撐：

  • 阻斷降主動脈後，可將有限的心輸出量重新分配至冠狀動脈及腦部
  • 減少遠端出血量，為後續手術爭取時間
  • 對於血壓極低（如本題 65/32 mmHg）的病人，Zone I REBOA 可作為急救橋接手段

然而，多數文獻指出，胸腔大量出血（大血胸）本身是 REBOA 的相對禁忌症或需謹慎評估的情況——因為 Zone I 阻斷後會增加胸腔近端壓力，若出血來自主動脈本身或大血管，可能加重胸腔出血。

儘管如此，在台灣專科護理師考試的命題邏輯下，官方認定 (D) 為正確選項，可能基於以下考量：合併大量血胸且血壓極低時，Zone I REBOA 仍被視為可選的緊急措施之一，優先於立即開胸手術（尤其在資源有限或無法即時手術的情況下）。

答案解析

官方正確答案為 (D)。

本題的核心在於理解 REBOA 在複合性創傷（骨盆骨折 + 大量血胸）中的角色：

  1. Zone 分配原則：Zone I = 胸腹部出血的最大血流動力學支撐；Zone III = 單純骨盆出血首選
  2. 大量血胸情境：雖然文獻上將胸腔大量出血列為 REBOA 的注意事項，但在極端失血性休克（血壓 65/32 mmHg）且無法立即手術時，REBOA 仍是可行的橋接措施
  3. 選項排除邏輯：
    • (A) 描述不精確（Zone II 是「不用」而非「通常不建議」）
    • (B) Zone III 確實用於骨盆出血，但對合併血胸的患者不夠全面
    • (C) 正確但為基本原則，非本題核心考點

核心知識點

  • REBOA 三區解剖定義：

    • Zone I：左鎖骨下動脈至腹腔動脈幹（降主動脈）→ 用於腹部/胸腹交界出血、最大血流動力學支撐
    • Zone II：腹腔動脈幹至最低腎動脈 → 臨床上不使用（阻斷後造成腸道、腎臟缺血）
    • Zone III：最低腎動脈至主動脈分叉 → 用於骨盆/下肢出血，對臟器缺血風險相對較低

  • REBOA 適應症：收縮壓 < 70-80 mmHg 的失血性休克，來自非可壓迫性軀幹出血（腹腔、骨盆、下肢近端），對輸血輸液反應不佳

  • REBOA 禁忌症/注意事項：已知或疑似胸主動脈損傷（氣球充氣可能加重出血）；心包填塞（tamponade）；縱膈擴寬；單純張力性氣胸（需先引流減壓）；確認有胸腔大血管損傷

  • REBOA 是橋接工具，非最終治療：充氣時間有限制（Zone I 建議 ≤ 30-60 分鐘，視缺血耐受性），必須在 REBOA 控制出血後儘速安排確定性手術（開腹手術、骨盆填塞、血管栓塞）

  • 骨盆骨折出血處置階梯：Zone III REBOA → 骨盆填塞術(preperitoneal pelvic packing) → 骨盆外固定 → 血管攝影栓塞術(angioembolization) → 開腹確定性手術

答案存疑

官方答案 (D)「合併大量血胸，REBOA 可作為首選止血手段」在現行文獻中存在爭議：

  1. 多數創傷指引（包括 JAMA Surgery、LITFL、Froedtert Medical Center REBOA 指南）明確指出，胸腔大量出血是 REBOA Zone I 的相對禁忌症或需高度謹慎的情況，因為 Zone I 充氣後會增加胸腔近端主動脈壓力，若出血來自降主動脈或其分支，可能加重出血。

  2. 在臨床教科書的典型情境中，大量血胸的首選止血手段應是緊急開胸手術（emergency thoracotomy）或胸腔鏡輔助手術，而非 REBOA。

  3. 選項 (C)「控制出血後仍應盡速進行手術處置」是 REBOA 的核心原則之一，多數人認為此選項在邏輯上也相當正確。

建議考生以官方答案 (D) 作答，同時理解 REBOA 在合併血胸情境下的應用仍屬於進階臨床決策，實際操作需由有經驗的創傷外科醫師評估。

參考資料

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