膽囊炎腹痛發燒病人,超音波顯示膽囊壁增厚與積膿。有關劃刀前給藥時間點及術前抗生素選擇之敘述,下列何者最適當?

本題觀念：

此題考核急性膽囊炎（含膽囊積膿）手術前抗生素給藥時機與藥物選擇。重點在於：

1. 有效預防術中及術後感染，第一劑抗生素應於切皮前適當時窗（大多數抗生素於切皮前60分鐘內完成給藥）。
2. 對積膿性膽囊炎需涵蓋常見菌株（Enterobacteriaceae、Anaerobes）之經驗性抗菌組合，常見選擇為第三代 Cephalosporin 合併 Metronidazole。

選項分析

• 選項A：60分鐘前給 Vancomycin
  Vancomycin 為 MRSA 專用預防藥物，對 Gram(-) 及厭氧菌無效，且非膽道手術第一線；不適用於菌種多樣的膽囊積膿治療。

• 選項B：30分鐘前給 Cefazolin
  Cefazolin 雖為手術預防常用藥，切皮前30分鐘給藥仍在時窗，但僅涵蓋 Gram(+) 及少部分 Gram(-)，缺乏對 Bacteroides 等厭氧菌的覆蓋，對積膿性膽囊炎不夠全面。

• 選項C：60分鐘前給 Ceftriaxone 合併 Metronidazole
  Ceftriaxone 對 Enterobacteriaceae 有良好活性，Metronidazole 補足厭氧菌涵蓋，組合符合急性膽囊炎（尤其積膿性）常見病原；二者均應在切皮前60分鐘內完成給藥，最適合。

• 選項D：60分鐘前給 Vancomycin，術後再併用 Clindamycin 24小時
  重複使用 Vancomycin 並非針對 Gram(-)；Clindamycin 對厭氧菌有效，但整體並無涵蓋 Enterobacteriaceae，且術後延長抗生素增加耐藥與副作用風險，不符合當前術前術後短程策略。

答案解析

急性膽囊炎合併積膿屬中嚴重度感染，必須在手術前給予經驗性抗菌，覆蓋主要革蘭氏陰性腸道菌與厭氧菌。Ceftriaxone + Metronidazole 為經文獻及國際指南推薦的組合：Ceftriaxone 對 Enterobacteriaceae（如 E. coli、Klebsiella）具效力，Metronidazole 補足 Bacteroides 及其他厭氧菌之涵蓋(intelms.com)；兩者應在切皮前60分鐘內給藥，以確保在開刀時達到適當血中與組織濃度(zsfganesthesia.ucsf.edu)。此即選項C的最佳化策略。

核心知識點

• 手術抗生素給藥時機：切皮前60分鐘內完成（vancomycin 或 fluoroquinolone 除外，可於120分鐘內給藥）(aafp.org)(zsfganesthesia.ucsf.edu)。
• 急性膽囊炎常見病原：Enterobacteriaceae（E. coli、Klebsiella）、厭氧菌（Bacteroides spp.）、Enterococcus spp.。
• 積膿性/重度膽囊炎經驗性治療：第三代 Cephalosporin（Ceftriaxone/Cefotaxime）＋ Metronidazole；或 Piperacillin–tazobactam；視患者風險與當地耐藥調整。
• 術後抗生素最長不超過24小時（源於充分源控制原則）；若無殘留感染，術後短程療程足矣。

臨床重要性

適時、適當的術前抗生素不僅降低手術部位感染風險，亦避免不必要的長期抗菌使用，減少耐藥與藥物相關不良事件。尤其對急性膽囊炎併積膿患者，確實涵蓋 Gram(-) 與厭氧菌為預防及治療雙贏。