42歲病人因反覆左下腹痛、腹脹與發燒就醫,電腦斷層影像顯示乙狀結腸旁膿瘍與增厚,診斷為憩室炎併膿瘍,直徑4.5公分。下列何者是最適當治療選項?

本題觀念：

憩室炎併膿瘍的分期（以Hinchey或改良Hinchey分類）、影像學評估 abscess 大小，以及依 abscess 大小決定非手術保守治療（抗生素）或介入性經皮引流的適應症。

選項分析

• 選項A 緊急手術切除病灶
  CT顯示局限性膿瘍且無瀰漫性腹膜炎（Hinchey stage II），不屬於需立即手術的 purulent（III）或 fecal peritonitis（IV）階段，仍屬可非手術治療範疇 (radiopaedia.org)。

• 選項B 經皮引流與抗生素
  多數權威指南建議，abscess 大小≥4–5 公分者合併抗生素，需影像導引下經皮引流以提高成功率；4.5 公分屬此範圍，首選此策略 (wjes.biomedcentral.com)。

• 選項C 僅觀察與口服抗生素
  單純抗生素治療適用 abscess 小於約4 公分者；4.5 公分膿瘍抗生素單獨治療失敗率顯著增高（≤3 cm 成功率100%，3–10 cm 降至82%，＞10 cm 則更低）(wjes.biomedcentral.com)。

• 選項D 腸切除與人工肛門造口
  Hartmann 手術為有全身敗血性休克、瀰漫性化膿或糞性腹膜炎、或非手術治療失敗後之挽救性選項；本例無全腹感染證據，不宜首選 (radiopaedia.org)。

答案解析

影像顯示直徑4.5 cm 的乙狀結腸旁膿瘍（Hinchey II），無瀰漫性腹膜炎，也無全身嚴重敗血症徵象。依WSES及UpToDate 建議，膿瘍直徑≥4 cm 者，單靠抗生素成功率不足，最佳策略是經皮引流併合靜脈抗生素，以在維持非手術優勢同時達到充分源頭控制，並可於24–48 小時內明顯改善發燒及白血球計數 (wjes.biomedcentral.com)。

核心知識點

• Modified Hinchey 分期：
  Stage Ia：局限性發炎／phlegmon
  Stage Ib：局限性周腸系膜膿瘍 (<4 cm)
  Stage II：較大或深部膿瘍 (≥4 cm)
  Stage III/IV：化膿性或糞性腹膜炎 (radiopaedia.org)
• 膿瘍管理原則：
  • <4 cm：抗生素保守治療
  • ≥4 cm：影像導引經皮引流＋抗生素
  • 無法引流或無改善：考慮手術
• 抗生素覆蓋：需兼顧Gram-negative與Anaerobe
• Hartmann 手術指征：瀰漫性腹膜炎或非手術治療失敗

臨床重要性

依abscess大小分流診治，可減少不必要手術，降低併發症及住院天數，兼顧源頭控制與微創治療。