有關自發性蜘蛛網膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage)的敘述,下列何者較不適當?

本題觀念：

此題探討自發性蜘蛛膜下腔出血（SAH）的主要病因、臨床表現，以及急性期之處置原則與手術時機。

選項分析

• 選項A 常見於動脈瘤破裂出血
  動脈瘤破裂是自發性SAH最常見的來源，佔約80%至85%。此敘述正確。(ahajournals.org)

• 選項B 也可能見於動靜脈畸形破裂出血
  動靜脈畸形（AVM）破裂亦會導致SAH，雖然比例不及動脈瘤但仍屬已知病因之一。此敘述正確。

• 選項C 主要症狀是嚴重的頭痛、脖子僵硬、畏光、意識不清
  SAH典型表現為突發之「thunderclap headache」、頸部僵硬、畏光，並可伴隨噁心、嘔吐及意識改變。此敘述正確。

• 選項D 如果病人意識昏迷(GCS:E1V1M1)，需要在24小時內立即手術，以避免情況持續
  2023年AHA/ASA指引建議對SAH患者於24小時內完成動脈瘤修復以預防再出血，但並未將GCS3（WFNS V 級）患者單純視為「立即手術」之絕對指徵。臨床上，Poor-grade（WFNS IV–V、GCS≤8）患者需先行呼吸道、循環及顱內壓（ICP）控制，如急性水腦症時優先置放腦室引流（EVD）(sites.google.com)，再依影像及整體狀況由血管內及神經外科團隊決定手術或介入時機。將GCS3一概納入24小時內手術之敘述過於簡化，與實務及指引不符，為不適當選項。

答案解析

正確答案為選項D。儘管總體趨勢是盡速（preferably within 24 hours）完成動脈瘤修復以防止再出血，但對於GCS3、WFNS V 級的Poor-grade患者，須先進行生命徵象及ICP管理、評估腦室引流需求、再由專科團隊綜合判斷是否適合急性期手術。選項D將緊急手術指徵簡化為僅以GCS3為依據，違背個別化決策原則。

核心知識點

• 病因學：
  動脈瘤破裂（80–85%），AVM破裂，angiogram-negative SAH
• 臨床表現：
  突發性劇烈頭痛（thunderclap headache）、頸項強直、畏光、噁心嘔吐、意識改變
• 分級評估：
  Hunt-Hess 分級、WFNS 分級（GCS與神經學功能評估），Poor-grade（IV–V）預後差
• 急性期處置：
  ABC 初期穩定、腦脊液影像（CT/CTA/DSA）、EVD（遇水腦症或WFNS>3）(sites.google.com)
  動脈瘤修復：clipping 或 coiling，建議於24小時內完成(ahajournals.org)，但需個別化考量
• 併發症監測：
  再出血、血管痙攣（vasospasm）、延遲性腦缺血

臨床重要性

掌握SAH病因與分級、急性期處置、以及手術時機的個別化判斷，能有效降低再出血率並提升存活及功能預後。尤其Poor-grade患者需多學科團隊協作、綜合評估後方能決定治療策略。