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114年:護理內外護理(2)

有關上腸胃道出血的照護,下列何者錯誤?

A監測嘔吐物性質和大便的顏色
B監測是否有肢端冰冷、指甲床蒼白等現象
C出血停止後立刻停止血管加壓素的使用
D評估腹部是否有腹脹僵硬情形

詳細解析

本題觀念：

本題探討上腸胃道出血（Upper GI Bleeding，上消化道出血）的護理重點，包括出血徵象監測、休克體徵評估、腹部檢查，以及止血藥物（如血管加壓素 Vasopressin、生長抑素類似物 Somatostatin analogue）使用與停用時機。

選項分析

  • 選項A 監測嘔吐物性質和大便的顏色
    上腸胃道出血常表現為吐血（Hematemesis，鮮紅或咖啡渣狀嘔吐物）及黑便（Melena，黑、黏膩且帶臭味的大便）(nursing.com)。持續監測嘔吐物與糞色可評估出血量及出血源頭，為正確與必須的護理措施，選項A 為正確。

  • 選項B 監測是否有肢端冰冷、指甲床蒼白等現象
    大量失血導致血容量不足時，會出現末梢循環不良（肢端冰冷、蒼白、指甲床蒼白、毛細血管回填延遲）等休克徵象(rnpedia.com)。觀察皮膚顏色與末梢溫度是評估循環狀態的重要指標，選項B 屬於正確的護理重點。

  • 選項C 出血停止後立刻停止血管加壓素的使用
    對於門脈性食道靜脈曲張引起的出血，血管加壓素（Vasopressin）或其類似物特利加壓素（Terlipressin）屬於一線血管收縮劑，需持續給予數天（通常 2–5 天），以避免早期停藥導致再出血(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。因此「出血停止後立刻停止」為錯誤，選項C 錯誤。

  • 選項D 評估腹部是否有腹脹僵硬情形
    上腸胃道出血或相關合併症可能導致腹部膨脹、壓痛、僵硬（因出血或腹膜刺激），護理需定期腹部視診、觸診以偵測異常(rnpedia.com)。選項D 為正確。

答案解析

上腸胃道出血患者除了持續監測嘔吐物與大便的顏色（評估黑便 Melena、咖啡渣狀嘔吐物 Coffee-ground emesis）、休克體徵（肢端冰冷、蒼白、毛細血管回填延遲）及腹部狀況（腹脹、僵硬、壓痛）外，對於藥物治療，若採用血管收縮劑（Vasopressin、奧曲肽 Octreotide 或 Terlipressin），須在確定止血後仍持續給予 2–5 天，以穩定門脈壓、降低再出血風險，並非「出血停止即刻停用」；急停可能造成門脈壓驟升，引發再出血，故選項C 錯誤。

核心知識點

  • 上腸胃道出血臨床表徵：
    • 吐血（Hematemesis，鮮紅或咖啡渣狀嘔吐物）與黑便（Melena，黑、黏、臭味大便）(nursing.com)
    • 下消化道出血常見鮮紅血便（Bright red blood per rectum）或血便（Hematochezia）
  • 失血性休克體徵：肢端冰冷、指甲床蒼白、毛細血管回填延遲、心搏過速、低血壓(rnpedia.com)
  • 腹部檢查：觀察腹脹、觸診壓痛與僵硬（腹膜刺激徵象）(rnpedia.com)
  • 靜脈曲張出血藥物治療：
    • 奧曲肽（Octreotide，生長抑素類似物）首選，建議持續使用約 5 天(my.clevelandclinic.org)
    • 血管加壓素（Vasopressin）／特利加壓素（Terlipressin）——給予初期高劑量後，出血控制後仍需 2–5 天逐漸降至維持劑量，以防止再出血(journals.lww.com)
  • 護理重點：持續監測生命徵象、出血量、休克徵象、腹部狀況及藥物不良反應

臨床重要性

延長使用血管收縮劑可減少靜脈曲張出血的再發率，並有助醫師安排後續內視鏡治療或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt，TIPS），降低死亡率與併發症。

參考資料

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