262歲王女士，因在家突然四肢無力至急診，意識清楚，但四肢癱瘓、不能言語，可依指示轉動眼球和眨眼，下列那一部分功能最可能受損？

本題觀念：

本題考察「locked-in syndrome」（橋臂癱瘓綜合症）的定位學：典型因基底動脈或其穿通支導致的腹側橋腦病灶，使皮質脊髓及皮質腦神經束受損，造成四肢癱瘓、發聲（bulbar）功能喪失，但保留覺醒狀態與垂直眼球運動、眨眼能力，以眼動溝通。

選項分析

• 選項A 橋腦
  橋腦腹側（basis pontis）含有向下之皮質脊髓及皮質腦神經束，病灶時會引發完全性四肢癱瘓與bulbar palsy（無法發語、吞嚥），但因矢狀腦幹背側的網狀結構與中腦垂直凝視中樞未受累，意識與垂直眼動（含眨眼）完整保留，符合locked-in syndrome臨床表現 (stroke-manual.com)。

• 選項B 脊髓
  高位頸髓病變可造成四肢癱瘓，但面部及bulbar（發語、吞嚥）功能不受影響，且眼球運動與意識皆正常，病人仍可言語，與題中「不能言語」不符 (ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項C 大腦廣泛性傷害
  廣泛雙側大腦皮質或腦幹網狀結構受累，會造成意識障礙或昏迷，而本案意識清楚，排除此可能性 (stroke-manual.com)。

• 選項D 右側小腦
  小腦病灶主要表現為運動失調（ataxia）、共濟失調、掃描性言語（scanning speech）、眼球震顫，但不造成四肢完全癱瘓或bulbar palsy，肌力通常保存 (ncbi.nlm.nih.gov)。

答案解析

本案為典型locked-in syndrome：急性基底動脈事件造成腹側橋腦梗塞，破壞了皮質—脊髓與皮質—腦神經束，導致四肢癱瘓及bulbar palsy（無法發語、吞嚥），但保存背側腦幹網狀結構（ARAS）、中腦垂直凝視系統以及眨眼通路，使患者意識清醒並能以垂直眼動或眨眼回應指令，故定位於橋腦。其他選項或缺乏bulbar involvement，或意識改變或僅為小腦失調，與臨床特徵不符。

核心知識點

• Locked-in syndrome病灶：腹側橋腦（basis pontis），多因basilar artery thrombosis或pontine perforator infarct所致。
• 主要病理：皮質脊髓與皮質腦神經束中斷→四肢癱瘓、bulbar palsy；網狀結構（ARAS）及中腦垂直凝視中樞保留→意識清醒、垂直眼動完整。
• 臨床表現：quadriplegia、anarthria、aphonia、impaired swallowing；保留 vertical eye movements、blinking、hearing、意識。
• 鑑別診斷：
  • 高位頸髓病變：四肢癱瘓＋保留bulbar與言語能力。
  • 廣泛大腦病灶：意識降低或昏迷。
  • 小腦病變：運動失調（ataxia）、掃描言語、nystagmus，肌力保存。

臨床重要性

早期辨識locked-in syndrome可避免誤診為coma/vegetative state，並及早進行血管影像與介入治療（如basilar artery再通術），同時啟動眼動溝通策略與復健介入，提升預後並改進病患與家屬之溝通品質。