114年:護理內外護理(3)
有關心肌梗塞急性期處置，下列敘述何者最適當？
A注射Heparin需密切監測凝血酶原時間（PT）
B急性疼痛時，可使用Aspirin
C採取平躺姿勢可降低心臟負荷
DST段上升型可於12小時內給予血栓溶解劑
詳細解析
本題觀念：
本題考急性心肌梗塞（acute myocardial infarction, AMI）急性期的護理處置，包括抗凝劑監測、止痛處理、姿勢調整及血栓溶解劑（thrombolytics）使用時機。
選項分析
(A) 注射 Heparin 需密切監測凝血酶原時間（PT）
- 錯誤。Heparin（肝素）的抗凝效果監測應使用活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, aPTT），而非凝血酶原時間（prothrombin time, PT）。
- aPTT → 監測 Heparin（肝素）療效
- PT/INR → 監測 Warfarin（華法林）療效
- Heparin 治療目標：aPTT 維持在 60–100 秒（治療劑量約為正常值的 1.5–2.5 倍）
(B) 急性疼痛時，可使用 Aspirin
- 不正確描述（有誤導性）。Aspirin（阿斯匹靈）在心肌梗塞的主要角色是抗血小板（antiplatelet）——防止血栓進一步擴大，而非止痛藥。急性心肌梗塞的胸痛止痛應使用嗎啡（morphine）（靜脈注射，降低心臟耗氧、緩解疼痛）。選項將 Aspirin 用於「止痛」的描述是錯誤的，且若病人已在服用 Aspirin，不應因止痛目的再額外加量。
(C) 採取平躺姿勢可降低心臟負荷
- 錯誤。平躺（supine position）會增加靜脈回流（venous return），提高心臟前負荷（preload），可能加重心臟負擔。急性心肌梗塞的標準擺位是半坐臥位（semi-Fowler position，床頭抬高 30–45°），可減少靜脈回流、降低前負荷、改善呼吸力學、增加肺部擴張，進而降低心臟耗氧量（myocardial oxygen demand）。
(D) ST 段上升型可於 12 小時內給予血栓溶解劑
- 正確。ST 段上升型心肌梗塞（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）的再灌流治療（reperfusion therapy）：
- 最佳選擇：經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）
- 無法進行 PCI 時：在症狀發作 12 小時內 可給予血栓溶解劑（thrombolytics），如 Alteplase、Tenecteplase（TNKase）
- 超過 12 小時後，血栓溶解劑效益顯著降低，出血風險則相對增加
答案解析
正確答案為 (D)。
急性心肌梗塞急性期處置要點：
血栓溶解劑使用時機（STEMI）：
- 適應症：STEMI 症狀發作 ≤ 12 小時，且無禁忌症（contraindications）
- 禁忌症包括：近期手術、顱內出血（intracranial hemorrhage）病史、嚴重高血壓
- 給予後需密切監測出血徵象，每 15 分鐘量血壓（前 2 小時）
Heparin 監測重點：
- 監測指標：aPTT（不是 PT），目標 60–85 秒
- PT/INR 是監測 Warfarin 的指標
疼痛處置（MONA 口訣）：
- Morphine（嗎啡）：止痛、擴張血管、降低心臟耗氧
- Oxygen（氧氣）：改善心肌缺氧
- Nitrates（硝酸鹽類，如 Nitroglycerin）：擴張冠狀動脈
- Aspirin：抗血小板，非止痛
姿勢護理：
- 急性期採半坐臥位（semi-Fowler），床頭抬高 30–45°
- 避免平躺（增加前負荷）或完全坐起（合併端坐呼吸 orthopnea 時可能更不適）
核心知識點
| 項目 | 正確處置 |
|---|---|
| Heparin 監測 | aPTT（非 PT），目標 60–100 秒 |
| PT/INR 監測 | Warfarin 療效監測 |
| 急性胸痛止痛 | Morphine（IV）+ Nitroglycerin |
| Aspirin 功能 | 抗血小板（非止痛） |
| STEMI 姿勢 | 半坐臥位（semi-Fowler，30–45°） |
| 血栓溶解劑時機 | STEMI 症狀發作 ≤ 12 小時 |
臨床重要性
護理師在照顧急性心肌梗塞個案時需注意：
- 持續監測 aPTT：確保 Heparin 在治療範圍，避免劑量不足（血栓再形成）或過量（出血）
- 出血評估：給予血栓溶解劑後 24–48 小時密切觀察穿刺部位、神經狀態（排除顱內出血）、大便顏色（消化道出血）
- 疼痛評估：以 0–10 分數量表（numeric rating scale）持續記錄，Morphine 給藥後評估效果及副作用（低血壓、呼吸抑制）
- 臥位管理：協助個案維持半坐臥位，同時預防壓瘡及深層靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）