護理師 - 高危險新生兒考古題解析 - 民國114年

本題觀念：

本題為反向題（問「何者不適當」），考查胎便吸入症候群（meconium aspiration syndrome, MAS）的護理照護措施。本題的關鍵在於：MAS 新生兒的酸鹼失衡主要是酸中毒（acidosis）（代謝性 + 呼吸性），而非鹼中毒（alkalosis）；選項 B 錯誤地要求「矯正鹼中毒（alkalosis）」，這是不適當的護理措施。

選項分析

（反向題：✅ 標記適當陳述；❌ 標記不適當陳述 = 答案）

(A) ✅ 觀察其呼吸狀態，是否有呼吸窘迫徵象適當。胎便吸入症候群的核心問題是呼吸功能受損：胎便顆粒阻塞氣道、胎便中的化學物質引發化學性肺炎（chemical pneumonitis）、以及可能的繼發性肺高壓（pulmonary hypertension）。護理師持續觀察呼吸頻率、節律、呼吸輔助肌使用、鼻翼搧動（nasal flaring）、胸凹（chest retraction）、呻吟（grunting）、膚色等呼吸窘迫徵象，是最基本且重要的護理措施。此陳述適當。

(B) ❌ 追蹤動脈血液氣體分析結果，依醫囑矯正鹼中毒，補充體液 不適當——這是本題答案。

MAS 新生兒發生的酸鹼失衡是酸中毒（acidosis），而非鹼中毒（alkalosis）：

代謝性酸中毒（metabolic acidosis）：來自胎兒宮內窘迫時的無氧代謝，乳酸堆積
呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）：來自氣道阻塞、肺炎後的通氣障礙， $\text{CO}_2$ 滯留

正確的酸鹼目標為維持動脈血 pH 7.25–7.40， $\text{PaCO}_2$ 40–55 mmHg。護理措施應是「矯正酸中毒」，而非「矯正鹼中毒」。

事實上，現行 MAS 治療指引還特別強調：應避免過度換氣（hyperventilation）造成的呼吸性鹼中毒（respiratory alkalosis），以及過量碳酸氫鈉（sodium bicarbonate）輸注造成的代謝性鹼中毒（metabolic alkalosis），因為長時間鹼中毒會造成腦部神經損傷。

換言之，「矯正鹼中毒」在 MAS 照護中不是一項標準照護項目（正常情況下 MAS 不會發生鹼中毒，除非是醫源性過度矯正）。選項 B 的敘述邏輯錯誤，是不適當的護理措施。此陳述不適當，是本題答案。

(C) ✅ 定期追蹤 X 光肺部檢查的結果，是否出現氣胸適當。MAS 的重要併發症之一是氣胸（pneumothorax）：因為胎便顆粒造成活瓣式阻塞（ball-valve obstruction），使氣體只進不出，導致局部肺泡過度膨脹（air trapping），最終破裂形成氣胸。定期追蹤胸部 X 光，評估有無氣胸、氣縱膈（pneumomediastinum）、肺炎浸潤等影像變化，是 MAS 護理的重要措施。此陳述適當。

(D) ✅ 若呼吸未改善則考慮插管，並執行氣管內胎便抽吸適當。MAS 的處置流程：

呼吸功能若持續惡化（如需高濃度氧氣 $\text{FiO}_2 > 0.8$ 、出現呼吸性酸中毒 pH < 7.25、循環不穩定）→ 需要氣管插管（endotracheal intubation）
若氣管內有大量胎便殘留 → 執行**氣管內抽吸（endotracheal suctioning）**清除
需注意：現行新生兒復甦指引（2015 年後）已取消「常規對所有 MAS 新生兒進行氣管內抽吸」，改為僅在新生兒無活力（non-vigorous）時才執行氣管內抽吸；有活力者（哭聲響亮、肌肉張力良好）不需要常規氣管內抽吸。此陳述適當。

答案解析

正確答案（即不適當陳述）為 (B)。

MAS 的病理生理與酸鹼失衡：

原因	類型	處置
宮內窘迫 → 無氧代謝 → 乳酸堆積	代謝性酸中毒	矯正酸中毒（非鹼中毒）
氣道阻塞 → $\text{CO}_2$ 滯留	呼吸性酸中毒	改善通氣
醫源性過度換氣	呼吸性鹼中毒	應避免
過量碳酸氫鈉輸注	代謝性鹼中毒	應避免

MAS 主要護理照護措施總整理：

持續監測心肺功能、血氧飽和度（目標 $\text{SpO}_2$ 90–95%）
觀察呼吸窘迫徵象（呼吸頻率、胸凹、呻吟、膚色）
動脈血液氣體分析（arterial blood gas, ABG）追蹤，目標 pH 7.25–7.40
矯正酸中毒（若為代謝性酸中毒可依醫囑補充碳酸氫鈉，但需避免過量）
維持正常體溫（減少氧氣消耗）
最小化刺激（agitation 會加重肺高壓和右向左分流）
定期追蹤胸部 X 光（監測氣胸、肺炎進展）
呼吸功能惡化時考慮插管 + 氣管內抽吸

核心知識點

MAS 的酸鹼問題是「酸中毒」而非「鹼中毒」：代謝性 + 呼吸性雙重酸中毒是 MAS 的特徵性表現
現行治療指引反對的做法：過度換氣（避免呼吸性鹼中毒）、大量碳酸氫鈉（避免代謝性鹼中毒），因為鹼中毒會造成腦損傷
MAS 三大主要併發症：氣胸（pneumothorax）、肺炎（chemical pneumonitis）、新生兒持續性肺高壓（persistent pulmonary hypertension of newborn, PPHN）
胎便吸入的活瓣機制：顆粒進入細支氣管後形成不完全阻塞 → 吸氣時氣體進入（管腔擴張）→ 呼氣時阻塞加重（管腔縮小）→ 氣體無法呼出 → 氣體滯留（air trapping） → 肺泡破裂 → 氣胸
2015 年後 NRP 指引更新：不再對「有活力」的 MAS 新生兒常規執行氣管內抽吸

臨床重要性

護理師在產房接手 MAS 新生兒時，需了解：

胎便染色（meconium-stained amniotic fluid, MSAF）是分娩時的重要警訊，護理師應及時記錄並通報新生兒科
轉入 NICU 後，護理師需密切觀察呼吸窘迫的惡化趨勢（MAS 症狀在出生後 24–48 小時內可能加重）
追蹤動脈血液氣體分析時，應正確解讀酸鹼失衡類型：MAS 典型是「酸中毒」，若出現鹼中毒反而是治療過度的警訊
協助醫師準備插管器具、給藥（如一氧化氮吸入治療肺高壓、表面張力素等）

名詞中文對照

中文	英文
胎便吸入症候群	Meconium aspiration syndrome, MAS
代謝性酸中毒	Metabolic acidosis
呼吸性酸中毒	Respiratory acidosis
代謝性鹼中毒	Metabolic alkalosis
氣胸	Pneumothorax
新生兒持續性肺高壓	Persistent pulmonary hypertension of newborn, PPHN
動脈血液氣體分析	Arterial blood gas analysis, ABG
氣管插管	Endotracheal intubation

小敏，出生後診斷胎便吸入症候群（meconium aspiration syndrome ），有關護理照護措施，下列敘述何者不適當？

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