下列那一種慢性病個案最需持續管理？

本題觀念：

慢性病管理應依據病情控制的穩定度與患者服藥／自我監測的順從性進行分層追蹤。病情不穩定或順從性差的對象，需要更高強度、更密集的持續管理，包括頻繁的門診追蹤、藥物調整與衛教介入。

選項分析

• 選項A：第二型糖尿病人連續三次訪視血糖皆正常，屬控制穩定族群。根據美國糖尿病學會（ADA）建議，對於穩定且達標的糖尿病患者，HbA1c至少每6個月追蹤一次即可，強度相對較低，不屬最需持續管理的對象 (mims.com)。
• 選項B：高血壓病人在家屬監督下規律服藥且定期自測血壓，順從性佳且血壓控制大致穩定。依據高血壓管理指引，此類患者可每3–6個月追蹤一次，亦不屬需最密集照護的族群。
• 選項C：糖尿病患者血糖控制不佳且不遵從服藥，A1c未達標。ADA建議對於控制不佳或療程調整中的患者，應每3個月追蹤一次，以便即時調整治療策略，此類高風險、順從性差者最需要持續且強化的管理 (mims.com)。
• 選項D：已完成治療的乳癌患者屬癌症存活者追蹤範疇，雖需定期影像檢查與腫瘤標誌監控，但日常生理或藥物管理強度低於需持續密切調整的慢性病族群。

答案解析

持續管理重點放在病情不穩、順從性差的慢性病患者，以降低急慢性併發症發生、提升治療效果。選項C符合上述條件，需進行最為密集的追蹤與介入，因此為最需持續管理的對象。

核心知識點

• HbA1c追蹤頻率：
  • 穩定達標患者：每6個月測定一次 (mims.com)
  • 控制不佳或用藥變更患者：每3個月測定一次 (mims.com)
• 風險分層管理原則：依疾病控制度與用藥／自我管理順從性決定追蹤強度
• 糖尿病併發症預防：透過定期血糖監測、生活型態干預及藥物調整，降低微血管與巨血管併發症
• 患者教育要點：促進用藥順從、自我血糖監測及健康行為改變，提升自我管理能力

臨床重要性

針對高風險、順從性不佳的糖尿病患者實施密集管理，可有效降低住院率與長期併發症，提升病人生活品質與治療成效。