70歲王先生在接受白內障開刀手術時，出現了虹膜鬆脫症候群（ floppy iris syndrome ），經檢視王先生平時服用的藥物，推測最可能是由下列何者所造成？

本題觀念：

本題考查的是術中虹膜鬆脫症候群 (Intraoperative Floppy Iris Syndrome, IFIS) 的藥物成因。這是一種在白內障手術中可能發生的併發症，其典型特徵包括：

1. 虹膜鬆弛 (Floppy iris)：虹膜基質在手術液流中如旗幟般飄動 (billowing)。
2. 虹膜脫垂 (Iris prolapse)：虹膜容易從手術切口脫出。
3. 進行性縮瞳 (Progressive miosis)：即使術前已充分散瞳，術中瞳孔仍會逐漸縮小。

此症候群與交感神經 $\alpha_1$ 受體阻斷劑 (alpha-1 adrenergic blockers) 高度相關，因虹膜擴大肌 (iris dilator muscle) 上富含 $\alpha_{1A}$ 受體，長期阻斷會導致肌肉張力喪失甚至萎縮。

選項分析

• A. 降血壓藥 atenolol (錯誤)

  • Atenolol 是一種心臟選擇性的 $\beta_1$-受體阻斷劑 (Beta-blocker)。雖然少數非選擇性或兼具 $\alpha$ 阻斷作用的 $\beta$ 阻斷劑 (如 Labetalol) 偶有報導與 IFIS 相關，但 Atenolol 主要作用於心臟，對虹膜平滑肌的影響極小，不是 IFIS 的主要成因。

• B. 降血糖藥 sitagliptin (錯誤)

  • Sitagliptin 是一種 DPP-4 抑制劑，透過延長腸泌素 (incretin) 的作用來控制血糖。此類藥物的作用機轉與自主神經系統或虹膜肌肉張力無關，臨床上無引發 IFIS 的證據。

• C. 慢性阻塞性肺病用藥 ipratropium (錯誤)

  • Ipratropium 是一種 抗膽鹼藥物 (Anticholinergic)，主要作用是阻斷副交感神經的乙醯膽鹼受體，導致支氣管擴張。若作用於眼睛，抗膽鹼藥物 (如 Atropine) 會造成瞳孔散大 (mydriasis) 和睫狀肌麻痺，而非 IFIS 特徵性的進行性縮瞳。事實上，術前使用 Atropine 有時反而被用來預防 IFIS 的縮瞳現象。

• D. 良性攝護腺肥大用藥 tamsulosin (正確)

  • Tamsulosin 是一種高選擇性的 $\alpha_{1A}$-受體阻斷劑。由於攝護腺平滑肌和虹膜擴大肌都富含 $\alpha_{1A}$ 受體，該藥物在放鬆攝護腺改善排尿的同時，也會阻斷虹膜擴大肌的受體，導致術中虹膜張力不足、無法維持散瞳狀態。
  • 研究顯示，Tamsulosin 是引起 IFIS 最常見且風險最高的藥物，即便停藥多年，虹膜肌肉可能因長期廢用性萎縮而發生永久性變化，手術風險依然存在。

答案解析

Tamsulosin 是最經典且最常引起術中虹膜鬆脫症候群 (IFIS) 的藥物。其機制為阻斷虹膜擴大肌上的 $\alpha_{1A}$ 腎上腺素受體，導致術中瞳孔難以擴張且虹膜極度鬆軟。面對白內障手術患者，眼科醫師必須詢問是否曾服用此類藥物 (尤其是治療攝護腺肥大的藥物)，以預先準備如虹膜擴張器 (Iris hooks/Malyugin ring) 或調整液流參數。因此，選項 (D) 為正確答案。

核心知識點

1. 高風險藥物：
   • $\alpha_1$-blockers：Tamsulosin (風險最高)、Silodosin、Alfuzosin、Doxazosin、Terazosin。
   • 其他可能藥物 (風險較低)：抗精神病藥 (Chlorpromazine, Risperidone)、鋸棕櫚 (Saw Palmetto)。
2. 臨床處置：
   • 停藥通常無效 (虹膜結構已改變)。
   • 術前告知眼科醫師用藥史至關重要。
   • 術中應對策略：使用高黏滯性黏彈劑 (Healon5)、虹膜拉勾 (Iris hooks)、瞳孔擴張環 (Malyugin ring)、前房內注射低濃度腎上腺素 (Intracameral epinephrine)。

參考資料

1. Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS) Associated with Systemic Alpha-1 Blockers - ASCRS/AAO Statement
2. Managing Intraoperative Floppy Iris Syndrome - American Academy of Ophthalmology
3. Intraoperative floppy iris syndrome - Wikipedia