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114年:醫學二(2)

有位70歲老人，患有心臟病及慢性阻塞肺部疾病，常伴隨著偶發性氣管痙攣的症狀。下列何者可以有效解除此病人的氣管痙攣症狀，且較不易引發心律不整的副作用？

Aprednisone
Bsalmeterol
Czafirlukast
Dipratropium

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗 慢性阻塞性肺病 (COPD) 合併 心血管疾病 患者的藥物選擇，核心考點在於辨別各類支氣管擴張劑的 作用起始時間 (Onset of action) 與 心血管副作用 (Cardiovascular side effects)。

選項分析

  • A. prednisone (口服皮質類固醇)

    • 錯誤。Prednisone 為全身性類固醇，主要用於抗發炎，通常用於 COPD 的急性惡化期 (Acute Exacerbation) 或嚴重個案的維持治療。它不具備立即擴張支氣管的效果，無法用於「即時解除」氣管痙攣症狀，且長期使用副作用多（如高血糖、高血壓、骨質疏鬆）。

  • B. salmeterol (長效型 β2 致效劑, LABA)

    • 錯誤。Salmeterol 屬於 長效 支氣管擴張劑，主要用於 維持治療 (Maintenance therapy) 以預防症狀，其藥效起始較慢 (onset ~10-20分鐘)，不適合作為急性發作時的緩解藥物。此外，雖然它是 β2 選擇性，但仍具交感神經興奮作用，對於已有心臟病的老人，比起抗膽鹼藥物，引發心搏過速或心律不整的風險相對較高。

  • C. zafirlukast (白三烯受體拮抗劑, LTRA)

    • 錯誤。Zafirlukast 主要用於 氣喘 (Asthma) 的長期控制與預防，對於 COPD 的治療角色極為有限，且它不是支氣管擴張劑，無法緩解急性氣管痙攣。

  • D. ipratropium (短效型抗膽鹼藥物, SAMA)

    • 正確。
      1. 解除症狀：Ipratropium (如 Atrovent) 是一種短效支氣管擴張劑，作用起始時間雖比短效 β2 致效劑 (SABA) 稍慢，但仍屬迅速，臨床上廣泛用於 COPD 病人的症狀緩解 (Reliever)。
      2. 心血管安全性：與 β2 致效劑 (Beta-agonists) 相比，抗膽鹼藥物 (Anticholinergics) 較不會直接興奮心臟交感神經受體。對於患有心臟病、心律不整或對 β2 致效劑副作用（如心悸、手抖）耐受不良的老年 COPD 患者，Ipratropium 是首選或重要的替代藥物，因其引發嚴重心律不整的副作用風險較低。

答案解析

本題病患為 70 歲老人，共病為心臟病與 COPD，主訴為「偶發性氣管痙攣」。

  1. 治療需求：需使用「緩解型」藥物 (Reliever) 來即時解除痙攣。選項中僅 Ipratropium 屬於短效緩解藥物 (Short-acting bronchodilator)；Salmeterol、Zafirlukast、Prednisone 均為控制型藥物。
  2. 安全性考量：病患有心臟病，使用 β2 致效劑 (如 SABA 或 LABA) 恐有增加心肌耗氧量或誘發心律不整的風險。Ipratropium 透過阻斷毒蕈鹼受體 (M receptor) 作用，較不易產生心源性副作用，符合題目「較不易引發心律不整」的要求。

故正確答案為 D. ipratropium。

核心知識點

  1. COPD 藥物分類：

    • SAMA (Short-Acting Muscarinic Antagonist)：如 Ipratropium，用於急性緩解，副作用較少，心臟病患首選。
    • SABA (Short-Acting Beta-Agonist)：如 Salbutamol/Albuterol，用於急性緩解，常見副作用為手抖、心悸、低血鉀。
    • LABA (Long-Acting Beta-Agonist)：如 Salmeterol，用於長期維持，不可單獨用於氣喘，不可用於急性發作。
    • LAMA (Long-Acting Muscarinic Antagonist)：如 Tiotropium，COPD 維持治療的首選。

  2. 臨床決策原則：

    • 對於老年人或合併心血管疾病 (IHD, Arrhythmia) 的 COPD 患者，抗膽鹼類藥物 (SAMA/LAMA) 通常比 β2 致效劑具有更好的心血管安全性。

參考資料

  1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Guidelines 2024.
  2. UpToDate: Management of stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
  3. Safety of Bronchodilators in Patients with COPD and Cardiac Comorbidities. Chest 2012.
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