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114年:醫學二(2)

關於急性膽囊炎，下列敘述何者最不適當？

A大多數的病例是由於結石阻塞膽囊頸或膽囊管而引發
B因前列腺素釋放的減少而導致黏膜和膽囊壁發炎
C急性非結石性膽囊炎（ acute acalculous cholecystitis ）可由缺血而引起
D急性非結石性膽囊炎（ acute acalculous cholecystitis ）的危險因子包括敗血症

詳細解析

本題觀念：

本題考查 急性膽囊炎（Acute Cholecystitis） 的病理生理機轉、分類（結石性 vs 非結石性）及其危險因子。特別側重於發炎介質（Prostaglandins）在致病過程中的角色，以及急性非結石性膽囊炎（Acute Acalculous Cholecystitis, AAC）的成因。

選項分析

  • A. 大多數的病例是由於結石阻塞膽囊頸或膽囊管而引發：正確

    • 急性膽囊炎最常見的形式是急性結石性膽囊炎（Acute Calculous Cholecystitis），約佔所有病例的 90-95%。
    • 其主要致病機轉確實是膽結石阻塞了膽囊管（Cystic duct）或膽囊頸，導致膽汁滯留、膽囊脹大，進而引發化學性發炎、缺血及次發性細菌感染。

  • B. 因前列腺素釋放的減少而導致黏膜和膽囊壁發炎：不適當（錯誤選項）

    • 機轉解析：膽囊管阻塞後，膽囊黏膜會受到濃縮膽汁和溶血卵磷脂（Lysolecithin）的化學性刺激。此過程會活化發炎反應，導致前列腺素（Prostaglandins, 特別是 PGE2 和 PGI2）的釋放增加，而非減少。
    • 前列腺素的作用：前列腺素是重要的發炎介質，會促進發炎反應、增加血管通透性、引起膽囊壁水腫並誘發疼痛。
    • 臨床佐證：臨床上使用非類固醇消炎藥（NSAIDs，如 Indomethacin 或 Diclofenac）治療膽絞痛或急性膽囊炎，其原理正是抑制前列腺素的合成（COX inhibition），從而緩解疼痛與發炎。若發炎是因前列腺素減少引起，則使用抑制劑會使病情惡化，這與事實不符。

  • C. 急性非結石性膽囊炎（ acute acalculous cholecystitis ）可由缺血而引起：正確

    • 急性非結石性膽囊炎（AAC） 約佔急性膽囊炎的 5-10%，常見於重症患者。
    • 其主要病理機轉為**缺血（Ischemia）**與膽汁滯留（Stasis）。重症患者常伴隨低血壓、休克或使用升壓劑，導致內臟血流灌注不足（Splanchnic hypoperfusion），使僅由單一終末動脈（膽囊動脈）供血的膽囊發生缺血、壞死。

  • D. 急性非結石性膽囊炎（ acute acalculous cholecystitis ）的危險因子包括敗血症：正確

    • AAC 的高危險群通常是身體極度虛弱或遭受重大壓力的患者（Critically ill patients）。
    • 常見危險因子包括：敗血症（Sepsis）、嚴重創傷、燒傷、重大手術後、長期全靜脈營養（TPN，導致膽汁淤積）、長期禁食及機械通氣患者。這些情況會導致膽囊收縮減少（缺乏 CCK 刺激）及系統性低灌流。

答案解析

本題要求選出最不適當的敘述。 選項 (B) 敘述與現行病理生理學知識完全相反。急性膽囊炎的發炎反應中，前列腺素（Prostaglandins）的合成與釋放是增加的，它們是促發炎介質，負責調節疼痛與組織發炎。因此，選項 (B) 聲稱「減少導致發炎」是錯誤的。

核心知識點

  1. 急性膽囊炎成因：

    • 結石性（90-95%）：結石阻塞膽囊管 →\rightarrow 膽汁滯留 →\rightarrow 黏膜受損 →\rightarrow 前列腺素（Prostaglandins）釋放增加 →\rightarrow 發炎/缺血 →\rightarrow 細菌感染（常見 E. coli, Klebsiella, Enterococcus）。
    • 非結石性（5-10%）：主要機轉為缺血（Ischemia）與膽汁滯留（Stasis）。

  2. 急性非結石性膽囊炎（AAC）危險因子：

    • "3Ts"：Trauma（創傷）、TPN（全靜脈營養）、Time（長期禁食/ICU 住院）。
    • 其他：敗血症、嚴重燒傷、多重器官衰竭、心血管手術後。
    • 特點：病情進展快，壞疽（Gangrene）與穿孔（Perforation）風險比結石性膽囊炎更高，死亡率較高。

  3. 治療藥理連結：NSAIDs 可透過抑制 COX 酶來減少前列腺素生成，緩解膽囊炎引起的疼痛與發炎。

參考資料

  1. MSD Manuals - Acute Cholecystitis: Etiology and Pathophysiology (https://www.msdmanuals.com)
  2. Medscape - Acute Cholecystitis & Acalculous Cholecystitis (https://emedicine.medscape.com)
  3. UpToDate - Acalculous cholecystitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management
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