醫師[1] - 生殖系統與乳房病理考古題解析 - 民國114年

本題觀念：

本題考子宮頸鱗狀上皮內病變 (Squamous Intraepithelial Lesion, SIL) 的組織病理判讀。判讀關鍵有兩個：

異型性 (atypia) 在上皮的縱向分佈深度 — 是用來區分 LSIL 和 HSIL 的主軸。
基底膜 (basement membrane) 是否完整、有無間質侵犯 (stromal invasion) — 是用來區分非侵襲性病變（LSIL/HSIL）與侵襲性鱗狀上皮癌 (SCC) 的決定點。

另需排除「不是鱗狀」的選項：原位腺癌 (AIS) 是腺上皮的病變，組織結構應為內頸腺體，不會是多層鱗狀結構。

影像分析：

本切片為 H&E 染色，呈現子宮頸黏膜縱切面：

上皮層：影像上方可見一條多層鱗狀上皮，整層被嗜鹼性（深紫）細胞填滿。細胞核大、深染 (hyperchromasia)、密集排列、核質比 (N/C ratio) 明顯升高。異型性細胞並未只侷限於下 1/3，而是擴展到上皮的中層與表層，幾乎達到全層；表層也看不到正常成熟（無扁平、無嗜伊紅胞質、缺乏 koilocytes 的核周空暈典型表現）。
極性 (Polarity)：細胞排列方向紊亂，喪失由基底層向表層成熟的正常極性，與基底細胞型態高度相似的細胞一路延伸到表層。
基底膜：上皮與下方間質之間的界線清晰、完整，沒有腫瘤細胞巢 (tumor nests) 突破基底膜、也沒有單一細胞滲入間質的證據 — 即無 stromal invasion。
間質 (Stroma)：下方淡粉色為纖維性間質，可見散在的紡錘狀細胞與血管腔，未見明顯的促纖維增生 (desmoplasia) 或腫瘤巢狀浸潤。
影像下緣：左下角可見另一小段同樣呈現深染、擁擠核的鱗狀上皮，符合切片摺疊處或對側上皮，特徵一致。

綜合：全層或近全層的鱗狀上皮異型性 + 基底膜完整 + 無間質侵犯 + 缺乏 LSIL 典型 koilocytes，這組組合是 HSIL (CIN 2 / CIN 3 等級) 的標準型態。

選項分析

(A) 高度鱗狀上皮內病灶 (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)：✅ 正確答案。
- 定義：對應舊制 CIN 2 + CIN 3（包含舊稱原位癌 carcinoma in situ）。
- 組織學標準：異型性超過上皮厚度的下 1/3（涵蓋至中層或全層）、N/C ratio 升高、極性喪失、有絲分裂可見於中上層、可見異常 mitotic figures，但基底膜完整、無間質侵犯。
- 輔助 IHC：p16 通常呈瀰漫性連續強陽性 (block positivity)，反映 high-risk HPV 整合與 E7 對 Rb 路徑的去抑制；Ki-67 陽性會擴展到上皮中上層（正常僅在基底層）。
- 本切片：全層異型性、基底膜完整、無侵犯 → 符合。
(B) 鱗狀上皮癌 (squamous cell carcinoma, SCC)：❌
- 診斷 SCC 的最低門檻是癌細胞突破基底膜並侵入下方間質，無論是 microinvasive（淺侵犯）或廣泛侵犯都需要看到 stromal invasion 的證據（細胞巢、單一細胞、tongue-like 浸潤、伴隨 desmoplastic reaction）。
- 本切片基底膜清晰完整、間質內沒有腫瘤細胞，雖然細胞異型程度與 HSIL 相似，但少了「侵犯」這個關鍵元素，不能診斷為 SCC。
(C) 原位腺癌 (adenocarcinoma in situ, AIS)：❌
- AIS 是子宮頸內頸腺體 (endocervical glands) 的上皮病變，不是鱗狀上皮病變。組織學表現為腺體結構保留，但腺上皮被高核質比、深染、核分層 (nuclear stratification)、可見頂端有絲分裂 (apical mitoses) 的異型柱狀細胞取代。
- 本切片顯示的是多層的鱗狀上皮結構，沒有腺體結構，可直接排除 AIS。
(D) 低度鱗狀上皮內病灶 (low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)：❌
- LSIL 對應舊制 CIN 1，組織學特徵是異型性僅侷限於上皮層的下 1/3，中上層細胞仍保有成熟現象。表淺層常見 koilocytes（核周空暈 perinuclear halo、不規則皺縮核 raisinoid nuclei），是 HPV 細胞病變的指標。
- 本切片異型性涵蓋全層、表層看不到典型 koilocytes、缺乏成熟，超出 LSIL 的判讀範圍。

答案解析

依本病理切片：全層異型性 + 基底膜完整 + 無間質侵犯 + 多層鱗狀（非腺體）結構 → 最符合 (A) 高度鱗狀上皮內病灶 HSIL 的診斷標準。臨床上 62 歲女性接受子宮頸抹片後切片，組織學若報為 HSIL，視為真正的癌前病變，後續處置以子宮頸錐狀切除 (LEEP / Cold knife conization) 為標準，目的在「徹底切除 + 排除 microinvasion + 取得完整切緣」。

核心知識點

CIN ↔ Bethesda / LAST 對照：
- LSIL = CIN 1（異型性 < 1/3，常見 koilocytes）。
- HSIL = CIN 2 + CIN 3（異型性 ≥ 1/3 至全層，原位癌歸 HSIL）。
- 2012/2014 LAST + WHO 已採用 LSIL/HSIL 二分法統一細胞學與組織學名稱。
HSIL 的組織學門檻：
- 異型性涵蓋上皮厚度 ≥ 2/3 或全層。
- 失去極性與表層成熟。
- 有絲分裂出現在中上層、可見異常分裂像。
- 基底膜仍然完整。
HSIL vs SCC 的唯一區分點：是否突破基底膜（stromal invasion）。SCC 必須見到侵犯證據，HSIL 不論細胞多異型，只要基底膜完整就停在「癌前」。
HSIL 的輔助 IHC：
- p16：HSIL 呈 block-positive（連續、瀰漫、強陽性），反映 high-risk HPV 整合；LSIL 多為陰性或斑駁狀 (patchy)，是區分良性 mimic（如 immature metaplasia、atypical atrophy）的關鍵。
- Ki-67：HSIL 陽性細胞擴展至中上層；正常上皮僅在基底層陽性。
臨床處置脈絡：HSIL 進展為侵襲癌的長期風險顯著（CIN 3 約 30% 在數十年內進展），臨床指引建議切除性治療 (excisional treatment)（LEEP / cone biopsy）為首選；針對 25 歲以下且 CIN 2 證實的個案可酌情觀察追蹤，但 ≥30 歲或停經後（如本題 62 歲）以切除為原則。

臨床重要性

本題的判讀邏輯（atypia 深度 → 基底膜完整性 → 是否有腺體結構）是病理科與婦產科共通的「子宮頸切片三步判讀」。在報告整合臨床決策時，HSIL 的存在直接決定是否進行錐狀切除，因此「能否在切片上區分 HSIL 與 SCC、HSIL 與 LSIL」是判斷後續是否需要進一步分期或切除的關鍵。62 歲患者尤須注意切除後標本切緣評估，因為老年女性同時存在 microinvasion 的機率較年輕族群高。

62歲女性，子宮頸抹片檢查後，接受子宮頸病理切片（如圖所示）。下列何者為最適合的診斷？

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