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114年:醫學二(2)

62歲女性，子宮頸抹片檢查後，接受子宮頸病理切片（如圖所示）。下列何者為最適合的診斷？

A高度鱗狀上皮內病灶（ high-grade squamous intraepithelial lesion ）
B鱗狀上皮癌（ squamous cell carcinoma ）
C原位腺癌（ adenocarcinoma in situ ）
D低度鱗狀上皮內病灶（ low-grade squamous intraepithelial lesion ）

詳細解析

本題觀念：

本題考查**子宮頸鱗狀上皮內病變（Squamous Intraepithelial Lesion, SIL）**的組織病理學診斷標準，特別是如何區分高度病變（HSIL）、低度病變（LSIL）、侵襲性癌（SCC）以及腺體病變（AIS）。這類題目在醫師國考病理學中屬於經典題型，重點在於辨識上皮層內的細胞異型性（atypia）分佈範圍及基底膜的完整性。

選項分析

  • (A) 高度鱗狀上皮內病灶（high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL）：這是正確答案。

    • 定義：對應於舊制分類中的 CIN 2（中度異生）與 CIN 3（重度異生/原位癌）。
    • 組織學特徵：顯微鏡下會看到細胞異型性（atypia）擴展超過上皮層的下 1/3（即佔據上皮層的 2/3 以上甚至全層）。特徵包括核質比（N/C ratio）高、細胞核濃染（hyperchromasia）、核型不規則，且失去極性（loss of polarity）。
    • 關鍵鑑別點：有絲分裂像（mitotic figures）常出現在上皮的中層或上層。與侵襲性癌不同的是，其基底膜（basement membrane）保持完整，無間質侵犯（stromal invasion）。免疫染色 p16 通常呈現瀰漫性強陽性（block positivity）。

  • (B) 鱗狀上皮癌（squamous cell carcinoma, SCC）：

    • 錯誤原因：雖然細胞形態可能與 HSIL 相似（均有明顯異型性），但 SCC 的診斷必須見到癌細胞突破基底膜並侵入下方間質（stromal invasion）。若圖片中基底膜完整且無細胞巢（nests）侵入間質的證據，則不能診斷為 SCC。

  • (C) 原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）：

    • 錯誤原因：AIS 是**腺體（glandular）**上皮的病變，而非鱗狀上皮。組織學上會看到子宮頸內頸腺體（endocervical glands）被異型性的柱狀細胞取代，出現核擁擠、核分層（stratification）及頂端有絲分裂（apical mitosis），但仍保持腺體結構。若圖片顯示的是多層的鱗狀上皮結構，則排除 AIS。

  • (D) 低度鱗狀上皮內病灶（low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL）：

    • 錯誤原因：對應於 CIN 1。其細胞異型性僅侷限於上皮層的下 1/3。LSIL 的特徵性表現是表層細胞出現明顯的挖空細胞（koilocytes）（核周圍有空暈、核固縮），但中上層細胞仍保有成熟現象。若病變細胞佔據上皮層大部分厚度且缺乏成熟，則應診斷為 HSIL。

答案解析

根據題幹描述與標準病理診斷邏輯，62歲女性接受切片檢查，圖片（雖未提供但根據選項 A 為正確答案反推）應顯示出鱗狀上皮層內有顯著的細胞異型性，且病變細胞不僅限於基底層，而是擴展至上皮的中層或上層（超過 1/3 厚度），同時基底膜完整無侵犯。這些特徵完全符合 HSIL (CIN 2/3) 的診斷標準。

  • LSIL 異型性太低（限於下 1/3）。
  • SCC 必須有侵犯（Invasion）。
  • AIS 是腺體病變。
  • 唯有 HSIL 符合「高度異型性但未侵犯」的鱗狀上皮病變特徵。

核心知識點

  1. 子宮頸上皮內腫瘤（CIN）分級與 Bethesda 系統對照：
    • LSIL = CIN 1（異型性限於下 1/3，常見 Koilocytes）。
    • HSIL = CIN 2（異型性佔下 2/3）+ CIN 3（異型性 > 2/3 至全層）。
  2. 免疫染色標記：
    • p16：HSIL 通常呈現連續性、瀰漫性的強陽性（Block positive），是區分 HSIL 與反應性改變或萎縮的重要標記。LSIL 通常為陰性或斑駁狀（patchy）。
    • Ki-67：在 HSIL 中，Ki-67 陽性細胞會擴展到上皮的上層（正常僅限於基底層）。
  3. 臨床處置：HSIL 被視為真正的癌前病變，轉變為侵襲癌的風險較高，62歲患者通常建議進行子宮頸錐狀切除術（Conization/LEEP）以排除微侵犯並進行治療。

參考資料

  1. High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion of the Cervix - NCBI Bookshelf
  2. WHO Classification of Female Genital Tumors, 5th Edition, 2020
  3. MyPathologyReport - High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) of the cervix
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