115年:護理內外護理(1)
陳先生T3～T5脊髓損傷，目前血壓250/140 mmHg，心跳50～55次／分，有大量出汗情形，主訴頭部嚴重疼痛、看東西模糊，超過6小時以上未解尿，陳先生可能發生何種現象？
A神經性休克
B自主神經過度反射
C脊髓自動症
D脊髓休克
詳細解析
本題觀念：
自主神經過度反射 (Autonomic Dysreflexia, AD)
本題描述的是一位脊髓損傷（T3-T5）患者，出現典型的高血壓危象（250/140 mmHg）、心跳過慢（50-55 bpm）、劇烈頭痛及大量出汗，且有「超過6小時未解尿」的誘發因子。這是高位脊髓損傷（T6以上）患者特有的內科急症——自主神經過度反射。
其病理機轉為：受傷平面以下的傷害性刺激（如膀胱脹尿）引發交感神經大量興奮，導致周邊血管收縮、血壓急劇升高；大腦透過頸動脈竇偵測到高血壓後，試圖經由副交感神經（迷走神經）抑制心跳（導致心搏過慢），但無法將抑制訊號傳遞到脊髓損傷平面以下，造成受傷平面以上出現副交感神經代償反應（潮紅、流汗），平面以下持續交感興奮（血管收縮、血壓高）的「上下分離」現象。
選項分析
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A. 神經性休克 (Neurogenic Shock)：
- 錯誤原因：神經性休克通常發生在受傷初期（急性期），因交感神經傳導路徑中斷，導致血管張力喪失。其典型特徵為 低血壓 (Hypotension) 和 心搏過慢 (Bradycardia)，皮膚通常是溫暖乾燥的。題目中患者血壓高達 250/140 mmHg，與神經性休克的低血壓特徵完全相反。
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B. 自主神經過度反射 (Autonomic Dysreflexia)：
- 正確原因：
- 好發部位：T6 或以上（題目為 T3-T5，符合）。
- 誘發因子：最常見為膀胱脹滿（題目提及6小時未解尿），其次為便秘（糞便嵌塞）。
- 典型症狀：突發性高血壓（交感神經興奮）、心搏過慢（迷走神經反射）、劇烈頭痛、受傷平面以上大量出汗及皮膚潮紅、視力模糊。
- 所有臨床表現均與題幹描述完全吻合。
- 正確原因：
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C. 脊髓自動症 (Spinal Automatism)：
- 錯誤原因：此名詞通常指脊髓休克期過後，受傷平面以下的脊髓反射弧功能恢復，出現不受大腦控制的反射性運動（如痙攣、屈曲反射等）。雖然自主神經過度反射也是一種反射異常，但臨床上針對這種伴隨高血壓危象的特定急症，標準診斷術語為「自主神經過度反射」。
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D. 脊髓休克 (Spinal Shock)：
- 錯誤原因：脊髓休克發生在受傷後立即階段，特徵是受傷平面以下的所有神經反射活動（運動、感覺、自主神經）暫時性完全喪失。臨床表現為弛緩性癱瘓 (Flaccid paralysis)、無反射。此時膀胱通常是無張力的，不會引發高血壓反射。自主神經過度反射通常是在脊髓休克期結束後（反射恢復後）才會發生。
答案解析
患者為 T3-T5 脊髓損傷（高於 T6），且有明確的膀胱脹尿誘因（6小時未解尿）。其高血壓、心跳慢、頭痛、出汗等症狀是自主神經過度反射的教科書級表現。此為護理師國考中脊髓損傷護理最重要的急症考點，故答案選 (B)。
核心知識點
針對護理師國考，請務必熟記以下「自主神經過度反射」重點：
- 高風險族群：受傷部位在 T6 (第六胸椎) 或以上。
- 發生時機：通常在脊髓休克期結束後。
- 常見誘因 (Triggers)：
- 膀胱 (最常見)：脹尿、導尿管阻塞、尿路感染。
- 腸道：便秘、糞便嵌塞。
- 皮膚：壓瘡、衣物過緊、指甲內嵌。
- 臨床三聯徵：高血壓 (Hypertension)、心搏過慢 (Bradycardia)、劇烈頭痛。
- 註：受傷平面以上出汗/潮紅，平面以下蒼白/發冷。
- 護理處置 (優先順序)：
- 首要動作：抬高床頭 (坐起) 至少 90 度（利用重力降低腦壓與血壓）。
- 移除誘因：檢查導尿管是否阻塞、立即導尿（需使用麻藥潤滑以防刺激）、檢查有無糞便嵌塞。
- 藥物：若移除誘因後血壓仍高，依醫囑給予降壓藥 (如 Nifedipine, Hydralazine)。