【題組：王老太太背部骨骼疼痛就醫，醫生懷疑是多發性骨髓瘤，請依序回答下列3題。】 （第２題）王老太太因便秘、意識不清，家屬送至急診求治，發現有心律不整的問題，下列何者是王老太太最有可能發生的問題？
詳細解析
本題觀念：
本題考核**多發性骨髓瘤（multiple myeloma）合併高血鈣症（hypercalcemia）**的臨床表現。多發性骨髓瘤是漿細胞惡性增生疾病，其特徵性表現可以縮寫 CRAB 記憶：Calcium 升高（高血鈣）、Renal 腎功能損害、Anemia 貧血、Bone lesions 骨骼病變。題目描述王老太太出現便秘、意識不清及心律不整，需判斷最可能的電解質異常。
選項分析
(A) 高血磷（hyperphosphatemia） 高血磷不是多發性骨髓瘤的典型表現。多發性骨髓瘤造成骨骼破壞時，血磷通常不會顯著上升；腎功能惡化可能導致輕度高血磷，但不是本案例的主要問題。高血磷本身也不典型地造成便秘、意識不清與心律不整的三聯組合。
(B) 高血鈣（hypercalcemia） ✅（正確答案） 高血鈣是多發性骨髓瘤最常見的代謝併發症，約 1/3 的患者會發生。其經典臨床表現以記憶口訣 "Bones, Stones, Groans, and Psychic Moans" 描述：
- 骨骼疼痛（Bones）
- 腎結石（Stones）
- 腸胃症狀如便秘、噁心嘔吐（Groans）
- 神經精神症狀如意識混亂（Psychic Moans）
心臟方面，高血鈣可縮短 QT 間期（QTc shortening），造成心律不整，嚴重時可導致心室顫動（ventricular fibrillation）。
(C) 高血鉀（hyperkalemia） 高血鉀會造成心律不整，但其特徵症狀為肌肉無力、心電圖 peaked T 波，而非便秘與意識不清的組合。多發性骨髓瘤不典型地引起高血鉀。
(D) 高尿酸（hyperuricemia） 多發性骨髓瘤可因大量細胞溶解而導致高尿酸，但高尿酸血症本身通常無症狀（或引起痛風關節炎、腎結石），不造成便秘、意識不清與心律不整的三聯症狀。
答案解析
正確答案為 (B) 高血鈣。
多發性骨髓瘤造成高血鈣的機制： 骨髓瘤細胞分泌多種細胞激素（cytokines）活化破骨細胞（osteoclast），並抑制成骨細胞（osteoblast）活性，導致骨質大量溶解，鈣離子釋放入血。具體機制包括：
- RANKL/OPG 失衡：骨髓瘤細胞使 RANKL 上調、OPG 下調，促進破骨細胞增殖活化
- 相關細胞激素：MIP-1α、DKK1、IL-3、IL-6 等促進骨吸收
- PTHrP 分泌：少數患者分泌副甲狀腺素相關蛋白（PTH-related protein）
高血鈣三聯症的解釋：
| 症狀 | 機制 |
|---|---|
| 便秘 | 高鈣抑制平滑肌收縮，腸道蠕動減慢 |
| 意識不清 | 高鈣影響神經元膜電位，造成 CNS 抑制 |
| 心律不整 | 高鈣縮短心肌動作電位，QT 間期縮短，誘發心律不整 |
血鈣 ≥ 3.0 mmol/L（12 mg/dL）時症狀明顯；≥ 3.5 mmol/L（14 mg/dL）為嚴重高血鈣危象（hypercalcemic crisis），需緊急處置。
核心知識點
- 多發性骨髓瘤 CRAB 記憶法：高血Calcium、腎功能Renal↓、Anemia、Bone 病變
- 高血鈣 4 大症狀群：Bones（骨痛）、Stones（腎結石）、Groans（腸胃症狀）、Psychic Moans（神經精神症狀）
- 心律不整機制：高血鈣 → QT 縮短 → 心律不整（與高血鉀 peaked T 波機制不同）
- 高血鈣急症處置：補充生理食鹽水（水化）、雙磷酸鹽（bisphosphonate）如 zoledronic acid、必要時 calcitonin
- 鑑別診斷：高血鈣（QT↓）vs. 低血鈣（QT↑）vs. 高血鉀（peaked T wave, QRS↑）
臨床重要性
護理師照護多發性骨髓瘤患者時，需監測以下高血鈣警示症狀：
- 意識改變（confusion, stupor）
- 多尿（polyuria）、多喝（polydipsia）
- 心律不整
- 嚴重便秘、噁心嘔吐
護理措施包括：鼓勵水分攝取（維持尿量 > 100 mL/hr）、監測電解質及腎功能、心電圖監測。