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115年:護理產兒護理(1)

進入青春期的 17歲少女一直無月經來潮，其可能原因為何？

A甲狀腺機能異常
B骨盆腔感染
C多囊性卵巢症候群
D巧克力囊腫

詳細解析

本題觀念：

原發性無月經 (Primary Amenorrhea)

本題主要測驗考生對於「原發性無月經」的鑑別診斷與常見病因的理解。

  • 定義：
    1. 年滿 13-14 歲，完全沒有第二性徵（如乳房發育）且無月經來潮。
    2. 年滿 15-16 歲，已有第二性徵發育，但仍無月經來潮。
  • 評估重點：對於 17 歲少女已有青春期發育特徵（進入青春期）但無月經，需考慮解剖構造異常（如下生殖道阻塞）或內分泌系統異常（如下視丘-腦下垂體-卵巢軸 HPO axis 功能失調、甲狀腺功能異常等）。

選項分析

  • A. 甲狀腺機能異常 (Thyroid dysfunction) [正確]

    • 分析：甲狀腺激素與生殖荷爾蒙的代謝息息相關。
      • 甲狀腺機能低下 (Hypothyroidism)：會導致 TRH (促甲狀腺素釋放激素) 升高，進而刺激腦下垂體分泌泌乳激素 (Prolactin)，造成高泌乳激素血症 (Hyperprolactinemia)。高泌乳激素會抑制 GnRH 的脈衝式分泌，導致 FSH 和 LH 分泌不足，造成無排卵及無月經。此外，甲狀腺功能異常也會改變性荷爾蒙結合球蛋白 (SHBG) 的濃度，影響性激素代謝。
    • 診斷位階：在無月經的標準評估流程中，測量 TSH (甲狀腺刺激素) 與 Prolactin 是第一線的檢查。且根據診斷準則，必須先排除甲狀腺功能異常等特定病因後，才能診斷其他功能性疾病（如 PCOS）。因此，甲狀腺機能異常是導致原發性或繼發性無月經的一個明確且可逆的「病理性原因」。

  • B. 骨盆腔感染 (Pelvic Inflammatory Disease, PID)

    • 分析：PID 通常是由細菌（如披衣菌、淋病雙球菌）上行感染引起，主要症狀為下腹痛、發燒、陰道異常分泌物、性交疼痛等。
    • 錯誤原因：骨盆腔感染本身通常不會導致「原發性無月經」。嚴重的感染可能造成沾黏，但這通常是後天性的結構破壞，且多發生在已有性行為或宮腔操作後，與 17 歲原發性無月經的典型表現不符。

  • C. 多囊性卵巢症候群 (Polycystic Ovary Syndrome, PCOS)

    • 分析：PCOS 是育齡女性最常見的內分泌疾病之一，特徵為慢性不排卵（導致月經稀發或無月經）和高雄性素徵象。
    • 鑑別重點：雖然 PCOS 確實可能造成原發性無月經，但它更常表現為初經後的「繼發性無月經」或「月經不規則 (Oligomenorrhea)」。更重要的是，PCOS 是一種「排除性診斷 (Diagnosis of Exclusion)」。根據 Rotterdam 診斷準則，確診 PCOS 前必須先排除甲狀腺機能異常、高泌乳激素血症、先天性腎上腺增生等疾病。因此，在探討病因時，甲狀腺異常是必須優先確認並排除的「具體病因」，若患者確診為甲狀腺機能異常，則無月經是由甲狀腺問題引起，而非 PCOS。

  • D. 巧克力囊腫 (Chocolate Cyst / Endometrioma)

    • 分析：即子宮內膜異位瘤。主要症狀為嚴重的經痛 (Dysmenorrhea)、慢性骨盆腔疼痛、性交疼痛。
    • 錯誤原因：子宮內膜異位症通常依賴月經週期性的出血才會形成囊腫。若患者「一直無月經」，除非是因處女膜閉鎖或陰道橫膈導致經血無法排出（隱經症），否則不會有無月經又同時形成典型巧克力囊腫的狀況。且其主訴多為疼痛而非單純無月經。

答案解析

正確答案為 (A) 甲狀腺機能異常。

  1. 內分泌干擾機制明確：甲狀腺功能異常（特別是低下）會透過影響 TRH 和泌乳激素水平，直接抑制 HPO 軸，導致原發性或繼發性無月經。這是一個系統性的內分泌疾病，治療甲狀腺問題後月經通常可恢復。
  2. 診斷優先順序：在臨床指引中，面對無月經患者，排除懷孕後，第一線抽血檢查必定包含 TSH 和 Prolactin。這是因為甲狀腺疾病是可治療的特定病因。相比之下，PCOS 是在排除甲狀腺等特定疾病後才考慮的症候群診斷。
  3. 臨床邏輯：題目問「可能原因」，在考試邏輯中，優先選擇「器質性/系統性病變」（如甲狀腺問題），優於「功能性/排除性症候群」（如 PCOS）。且 PID 和巧克力囊腫主要與疼痛相關，非無月經的主要鑑別診斷。

核心知識點

考生應掌握 原發性無月經 (Primary Amenorrhea) 的評估流程與常見病因 (口訣：Turner's, Anatomy, Endocrine)：

  1. 定義：
    • 無第二性徵 + 13歲無月經。
    • 有第二性徵 + 15歲 (或16歲) 無月經。
  2. 常見病因分類：
    • 解剖構造異常：處女膜閉鎖 (Imperforate hymen)、苗勒氏管發育不全 (Mullerian agenesis / MRKH syndrome)。
    • 性腺功能衰竭 (Hypergonadotropic hypogonadism)：透納氏症 (Turner syndrome, 45,X) — 最常見原因。
    • 內分泌/HPO軸異常 (Hypogonadotropic hypogonadism)：
      • 體質性生長發育遲緩 (Constitutional delay)。
      • 壓力、厭食、過度運動 (Hypothalamic amenorrhea)。
      • 甲狀腺機能異常 (Thyroid dysfunction)。
      • 高泌乳激素血症 (Hyperprolactinemia)。
      • 多囊性卵巢症候群 (PCOS) — 需排除上述內分泌疾病。
  3. 第一線檢查：
    • 病史與理學檢查（確認第二性徵、處女膜）。
    • 排除懷孕 (β-hCG)。
    • 荷爾蒙分析：FSH, LH, TSH, Prolactin。
    • 影像檢查：骨盆腔超音波（確認有無子宮）。

參考資料

  1. StatPearls - Primary Amenorrhea: NIH Bookshelf
  2. Cleveland Clinic - Amenorrhea: Types, Causes, Diagnosis: Cleveland Clinic
  3. UpToDate - Evaluation of primary amenorrhea.
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