115年:醫學三(1)
下列何者是慢性腎臟疾病最不常見之障礙？
A高血鈉
B高血磷
C次發性副甲狀腺機能亢進
D貧血
詳細解析
本題觀念：
本題考查的是慢性腎臟疾病 (CKD) 病程中常見的併發症及其盛行率比較。CKD 患者隨著腎功能下降 (GFR 下降)，會出現水分與電解質調節失衡、荷爾蒙分泌不足 (如 EPO、維生素 D) 及代謝廢物堆積。考生需區分哪些是 CKD 進展過程中的「典型」併發症，以及哪些雖然可能發生但相對較少見。
選項分析
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A. 高血鈉 (Hypernatremia)：這是最不常見的障礙。
- 在 CKD 患者中，雖然腎臟調節鈉離子和水分的能力下降，但通常表現為鈉與水同時滯留 (導致高血壓、水腫)，血清鈉濃度通常維持正常或因水分滯留相對更多而呈現稀釋性低血鈉 (Dilutional Hyponatremia)。
- 統計數據顯示，CKD 患者中低血鈉的盛行率 (約 13.5% 或更高) 遠高於高血鈉 (約 1-2%)。
- 高血鈉通常發生在患者無法自由飲水 (如意識不清) 或口渴機制受損時。只要患者保有正常的口渴機制且能喝水，高血鈉在 CKD 中極少自發性出現。
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B. 高血磷 (Hyperphosphatemia)：常見。
- 這是 CKD 第 4-5 期 (GFR < 30 mL/min) 的標誌性特徵。當腎臟無法排出每日攝取的磷酸鹽時，血磷便會升高。
- 高血磷是導致次發性副甲狀腺機能亢進 (Secondary Hyperparathyroidism) 和血管鈣化的主要驅動因子。
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C. 次發性副甲狀腺機能亢進 (Secondary Hyperparathyroidism)：常見。
- 隨著 GFR 下降，活性維生素 D (Calcitriol) 生成減少、血磷升高、血鈣降低，這三個因素都會強烈刺激副甲狀腺分泌 PTH。
- 此現象在 CKD 第 3 期即可觀察到 PTH 升高，在第 5 期患者中極為普遍 (盛行率可達 30-50% 以上)。
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D. 貧血 (Anemia)：常見。
- CKD 貧血 (Normocytic normochromic anemia) 主要源於腎臟產生的紅血球生成素 (EPO) 不足。
- 貧血通常在 CKD 第 3 期開始出現，隨著腎功能惡化，其盛行率顯著增加，是 CKD 最早且最常見的併發症之一。
答案解析
答案為 A。 在慢性腎臟疾病的自然病程中，高血磷、次發性副甲狀腺機能亢進與貧血均為隨著 GFR 下降而必然出現的高頻率併發症，是 CKD 管理的核心重點。相比之下，高血鈉並非 CKD 的典型表現。CKD 患者因腎臟濃縮尿液能力受損 (Isosthenuria) 及自由水清除率下降，更容易發生低血鈉 (Hyponatremia) 或維持正常血鈉但伴隨體液過量 (Volume overload)。除非合併嚴重的飲水限制或口渴中樞障礙，否則高血鈉在臨床上相對少見。
核心知識點
- CKD 電解質與酸鹼異常：
- 常見：高血磷、高血鉀、代謝性酸中毒 (Metabolic Acidosis)、低血鈣。
- 鈉異常：通常為正常血鈉 (Normonatremia) 伴隨體液過量 (Volume expansion)，或低血鈉 (Hyponatremia)。高血鈉 (Hypernatremia) 極少見。
- CKD 荷爾蒙異常：
- 缺乏：EPO (貧血)、活性維生素 D (低血鈣)。
- 過量：PTH (次發性副甲狀腺亢進)、FGF-23 (早期升高以排磷)。
- 關鍵機制：
- Intact Nephron Hypothesis：殘存腎元會代償性增加鈉排泄 (Fractional excretion of Na 增加) 以維持鈉平衡，直到末期才失代償。但濃縮/稀釋尿液能力較早受損，故調節「水」的能力比調節「鈉總量」的能力更早出問題，易致低血鈉。