115年:醫學四(1)
26歲的女性患者罹患中重度乾癬（病灶占全身體表面積 30%）且合併有乾癬性關節炎，對於此患者的治療計畫，下列何者錯誤？
A建議施打 IL-17A抑制劑，可同時治療皮膚和關節炎症狀
B照光治療建議使用在病灶體表面積小於10%的患者，所以不是治療選擇
C患者有懷孕計畫，口服藥物包括 acitretin 、methotrexate 都有致畸胎性（ teratogenic ），需要避免使用
D相較於IL-17A抑制劑， IL-23抑制劑較不會產生發炎性腸道疾病（ inflammatory bowel disease ）的副作 用
詳細解析
本題觀念：
本題考查重點為 育齡女性中重度乾癬（Moderate-to-Severe Psoriasis）合併乾癬性關節炎（Psoriatic Arthritis, PsA）的治療策略。涉及生物製劑的選擇（療效與副作用）、光照治療的適應症，以及口服系統性藥物的致畸胎風險。
選項分析
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A. 建議施打 IL-17A抑制劑，可同時治療皮膚和關節炎症狀：正確
- IL-17A 抑制劑（如 Secukinumab, Ixekizumab）在臨床指引中被推薦用於治療中重度乾癬及乾癬性關節炎。它們對皮膚病灶清除率高，且對中軸與周邊關節炎皆有效。
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B. 照光治療建議使用在病灶體表面積小於10%的患者，所以不是治療選擇：錯誤（本題答案）
- 解析：這是一個觀念上的謬誤。
- 定義：中重度乾癬通常定義為體表面積（BSA）> 10% 或 PASI > 10。
- 適應症：窄頻紫外線B光（NB-UVB）是中重度乾癬（Moderate-to-Severe）的標準第一線或第二線治療選項，特別是當病灶面積廣泛（>10% BSA）時。
- 矛盾點：對於 BSA < 10% 的輕度患者，通常首選外用藥膏；反而是 BSA > 10% 的患者才更常建議使用照光治療或系統性藥物。因此選項敘述「建議使用在小於 10%...所以不是治療選擇」完全與臨床指引相反。
- 解析：這是一個觀念上的謬誤。
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C. 患者有懷孕計畫，口服藥物包括 acitretin 、methotrexate 都有致畸胎性（ teratogenic ），需要避免使用：正確
- Methotrexate (MTX)：懷孕分級 X，具致畸胎性，停藥後需避孕至少 3 個月（或依指引 1-3 個排卵週期）。
- Acitretin：口服 A 酸，懷孕分級 X，致畸胎風險極高且半衰期長，停藥後需避孕 3 年。對於有懷孕計畫的 26 歲女性絕對禁忌。
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D. 相較於IL-17A抑制劑， IL-23抑制劑較不會產生發炎性腸道疾病（ inflammatory bowel disease ）的副作用：正確
- IL-17A 抑制劑（如 Secukinumab, Ixekizumab）：臨床試驗與上市後監測顯示，極少數患者可能誘發或惡化發炎性腸道疾病（IBD），因此對於有 IBD 病史的患者需謹慎使用或避免。
- IL-23 抑制劑（如 Guselkumab, Risankizumab）：目前數據顯示未增加 IBD 風險，甚至部分 IL-23 抑制劑（如 Risankizumab）已被核准用於治療克隆氏症（Crohn's disease）。
答案解析
正確答案為 B。 照光治療（Phototherapy）的主要適應症正是**中重度乾癬（BSA > 10%）**或對外用藥物反應不佳的患者。選項 B 錯誤地將其限制在輕度（<10%）患者並排除了這位 30% BSA 患者的適用性，這違反了標準治療指引（AAD 及台灣皮膚科醫學會共識）。對於大面積病灶，照光治療是有效且經濟的治療手段之一。
核心知識點
針對乾癬治療與共病管理的重點複習：
- 嚴重度分級：
- 輕度：BSA < 3-10%（視指引而定），以外用藥為主。
- 中重度：BSA > 10% 或 PASI > 10，需考慮照光、口服系統性藥物或生物製劑。
- 育齡女性用藥安全：
- 絕對禁用：Acitretin（停藥避孕 3 年）、Methotrexate（停藥避孕至少 3 個月）。
- 相對安全/可考慮：Cyclosporine（Category C，但在移植孕婦有數據）、某些生物製劑（如 TNF-alpha blockers 中的 Certolizumab pegol 胎盤通過率極低）。
- 生物製劑副作用特徵：
- IL-17 抑制劑：念珠菌感染（Candida infection）、發炎性腸道疾病（IBD）風險。
- TNF-alpha 抑制劑：結核病（TB）再活化、B肝再活化、多發性硬化症風險、心衰竭惡化。
- IL-17 vs IL-23：IL-23 抑制劑給藥頻率通常較低（長效），且較無 IBD 風險。