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115年:醫學四(1)

23歲的小芬，數年以來情緒持續地極不穩定，長期感到空虛，常常覺得自己一無是處，總是擔心家人和男友會拋棄她，只要覺得別人好像要疏遠自己，就反覆以自殺威脅他們。某次在和男友嚴重爭吵後，行為舉止突然變得幼稚如小孩，還說耳朵聽到已過世的外祖父在和自己說話，因而被送至醫院急診。關於小芬的人格，下列敘述何者最適當？

A為依賴型人格障礙症（ dependent personality disorder ）
B對此人格障礙症患者，心理治療和藥物治療各有效果，而兩者合併並無更佳的效果
C辯證行為治療（ dialectical behavior therapy ）對於此人格障礙症患者具有療效，尤其割腕行為
D要改善此人格障礙症的自我觀感和社會關係困難的核心症狀，最有效的治療藥物是苯二氮平 （benzodiazepine ）

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是 邊緣型人格障礙症（Borderline Personality Disorder, BPD） 的臨床表現、鑑別診斷與治療原則。

  • 個案診斷：小芬的症狀包含「長期感到空虛」、「情緒極不穩定」、「害怕被拋棄」（擔心家人和男友會拋棄她）、「自我認同障礙」（覺得自己一無是處）、「衝動性與自殺威脅」（以自殺威脅他人），以及在壓力下出現「短暫的精神病症狀」（聽到過世外祖父說話、行為退化）。這些皆為 DSM-5 中邊緣型人格障礙症的典型診斷準則。

選項分析

  • A. 為依賴型人格障礙症（ dependent personality disorder ）：錯誤。
    • 雖然個案有「害怕被拋棄」的特徵，但依賴型人格主要表現為順從、黏人、缺乏自信做決定，通常不具備邊緣型人格特有的「情緒不穩定」、「衝動行為（如自殺威脅）」、「自我認同混亂」及「短暫精神病症狀」。小芬以「自殺威脅」來勒索關係，屬於 BPD 的衝動與操弄特質。
  • B. 對此人格障礙症患者，心理治療和藥物治療各有效果，而兩者合併並無更佳的效果：錯誤。
    • 目前的治療指引（如 APA、NICE guidelines）一致認為 心理治療（Psychotherapy） 是 BPD 的主要治療（First-line treatment）。
    • 藥物治療通常僅作為輔助（adjunctive），用於緩解特定症狀（如憂鬱、焦慮或短暫精神病症狀），並無證據顯示藥物能治療 BPD 的核心人格病理。
    • 雖然臨床上常合併使用，但研究顯示對於 BPD 的「核心症狀」改善，藥物合併心理治療未必比單獨心理治療有顯著更佳的效果，且需需警惕多重用藥風險。此選項敘述較為模糊，但在考題邏輯中，C 選項的正確性遠高於此。
  • C. 辯證行為治療（ dialectical behavior therapy ）對於此人格障礙症患者具有療效，尤其割腕行為：正確。
    • 辯證行為治療（DBT） 是目前實證醫學中針對邊緣型人格障礙症（特別是針對自殺行為、自傷行為/割腕）最有效的心理治療模式。
    • DBT 結合了認知行為改變與正念接受（Acceptance）的策略，專門設計用來改善情緒調節困難與衝動控制。
  • D. 要改善此人格障礙症的自我觀感和社會關係困難的核心症狀，最有效的治療藥物是苯二氮平 （benzodiazepine ）：錯誤。
    • Benzodiazepine (BZD) 在 BPD 患者身上通常是相對禁忌或需極度謹慎使用的。
    • 原因在於 BZD 可能會造成 去抑制作用（Disinhibition），反而加重患者的衝動行為、自殺風險與情緒失控，且 BPD 患者有較高的物質濫用風險。
    • 藥物無法改善「自我觀感」與「社會關係」這些核心人格問題。

答案解析

個案符合邊緣型人格障礙症（BPD）之診斷。針對 BPD，辯證行為治療（DBT） 是黃金標準治療，尤其在降低自殺意念與自傷行為（如割腕）方面有最強的實證支持。故 (C) 為最適當之敘述。

核心知識點

  1. 邊緣型人格障礙症 (BPD) 診斷口訣 (IMPULSIVE):
    • Impulsive (衝動：性、錢、藥物等)
    • Moodiness (情緒不穩定)
    • Paranoia/Dissociation under stress (壓力下短暫妄想或解離)
    • Unstable self-image (自我認同不穩定)
    • Labile intense relationships (人際關係不穩定：理想化 vs 貶抑)
    • Suicidal gestures (自殺/自傷行為)
    • Inappropriate anger (不恰當的憤怒)
    • Void (Emptiness) (長期空虛感)
    • Effort to avoid abandonment (極力避免被拋棄)
  2. 治療首選：心理治療為主，尤其是 DBT (Dialectical Behavior Therapy)。
  3. 藥物禁忌：避免使用 Benzodiazepines（因可能導致去抑制與成癮）。

參考資料

  1. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder. (Psychotherapy as primary treatment, DBT efficacy).
  2. NICE Guidelines [CG78]: Borderline personality disorder: recognition and management. (Avoid drug treatment for core symptoms).
  3. UpToDate: Borderline personality disorder: Treatment and prognosis. (DBT for self-harm).
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