下列何者不是食道穿孔治療的重要原則？

本題觀念：

食道穿孔（Esophageal Perforation）是胸腔外科的急症，若未及時妥善治療，死亡率極高。其治療策略取決於穿孔的原因、位置、大小、診斷延遲時間以及病人的整體狀況。核心治療原則包括：感染源控制（Source control）、充分引流（Drainage）、營養支持（Nutrition）以及抗生素治療。

選項分析

• A. 積極的引流控制感染：正確。 食道穿孔會導致消化液、食物殘渣及細菌進入縱膈腔（mediastinum）或胸膜腔，引起嚴重的縱膈腔炎（mediastinitis）和膿胸（empyema）。因此，治療的首要任務之一是積極且充分的引流（如胸管置入、手術清創引流），以控制感染並防止敗血症。

• B. 早期診斷與治療：正確。 時間是影響預後的最重要因素。文獻指出，若能在穿孔後 24 小時內診斷並治療（黃金 24 小時），存活率顯著較高（約 80-90%）；若延遲超過 24 小時，組織發炎水腫嚴重，修補困難，死亡率可攀升至 20-50% 以上。

• C. 維持腸道營養：正確。 穿孔後病人必須禁食（NPO）以避免食物持續汙染縱膈腔。為了支持身體修復及免疫功能，營養支持至關重要。通常首選腸道營養（Enteral Nutrition），例如透過空腸造廔（Jejunostomy）給予營養，這比全靜脈營養（TPN）更能維持腸道黏膜屏障功能並減少感染併發症。

• D. 保留食道切勿切除：錯誤（本題答案）。 雖然保留器官（Organ preservation）是理想目標，但在某些嚴重情況下，食道切除（Esophagectomy）是必須且救命的手段，絕非「切勿切除」。 切除食道的適應症（Indications for Esophagectomy）包括：

  1. 惡性腫瘤（Malignancy）：穿孔發生在食道癌部位。
  2. 嚴重且無法擴張的狹窄（Severe Stricture）：如腐蝕性食道傷後狹窄或嚴重結痂，單純修補無法解決阻塞問題。
  3. 廣泛性壞死（Extensive Necrosis）：食道組織嚴重缺血或壞死，無法進行修補。
  4. 嚴重且延遲的穿孔（Mega-defect/Late diagnosis）：當組織過於脆弱（friable），修補後癒合機率極低且敗血症嚴重時，切除食道並進行造口（Diversion）是挽救生命的最後手段。

答案解析

選項 D 敘述過於絕對。在特定臨床情境下（如食道本身有病變、嚴重毀損或無法修補），切除食道是符合治療原則的標準術式，並非絕對禁忌。其餘選項皆為食道穿孔治療的基石。

核心知識點

食道穿孔治療原則 (Principles of Esophageal Perforation Management):

1. 黃金時間：< 24 小時診斷與治療預後最佳。
2. 保守治療適應症：穿孔小、侷限在縱膈腔內（contained leak）、無全身性敗血症狀、顯影劑能流回食道腔內。
3. 手術修補（Primary Repair）：適用於大多數早期診斷且組織活力良好的案例。需強調黏膜層與肌肉層的分層縫合，並使用皮瓣（如肋間肌瓣、心包膜脂肪）加強（Buttressing）。
4. 食道切除（Esophagectomy）：當食道本身有癌症、嚴重狹窄、廣泛壞死或修補失敗時考慮使用。
5. 必要輔助措施：廣效抗生素、充分引流（胸管/縱膈引流）、營養支持（空腸造廔優於 TPN）。

參考資料

1. Medscape: Esophageal Rupture Treatment & Management. (Updated 2024). Available at: Medscape
2. Cleveland Clinic: Esophageal Perforation: Effective Options Exist for Even the Most Severe Cases. (2022). Available at: Cleveland Clinic Consult QD
3. Thoracic Key: Surgical Versus Endoscopic Management for Esophageal Perforations. (2016). Available at: Thoracic Key