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115年:醫學五(1)

68歲男性罹患肺炎，合併出現發燒和胸膜性胸痛。經抗生素治療後，胸部X光檢查顯示有胸腔積水。經胸腔穿刺術檢查，胸腔積水的 pH值為7.1，葡萄糖濃度為 30 mg/dL ，積液呈化膿樣。根據這些發現，下列何者是最適當的下一步處置方式？

A繼續使用原本的抗生素並觀察患者以等待抗生素發揮效用，無需安排進一步醫療介入干預
B反覆進行胸腔穿刺術並監測後續是否仍有積液蓄積
C儘早安排肋膜腔積液引流或胸腔鏡手術介入
D開始使用更廣效的抗生素，並安排在1週內進行追蹤性胸腔穿刺術

詳細解析

本題觀念：

本題考查複雜性肺炎旁胸腔積液 (Complicated Parapneumonic Effusion, CPPE) 與 膿胸 (Empyema) 的臨床判斷與處置指引。

肺炎旁胸腔積液的病程通常分為三期：

  1. 滲出期 (Exudative phase)：積液無菌、流動性佳，pH > 7.2，葡萄糖 > 60 mg/dL。此時抗生素治療通常足夠。
  2. 纖維化膿期 (Fibrinopurulent phase)：細菌入侵，積液變混濁或化膿，pH 下降 (< 7.2)，葡萄糖被細菌消耗 (< 60 mg/dL)，並開始出現纖維分隔 (loculation)。此階段必須引流。
  3. 組織期 (Organizing phase)：纖維皮層 (pleural peel) 形成，限制肺部擴張 (trapped lung)。

根據題目描述，患者胸水呈現「化膿樣 (Purulent)」、pH 7.1 (< 7.2)、葡萄糖 30 mg/dL (< 60 mg/dL)，這已明確符合 複雜性肺炎旁胸腔積液 甚至 膿胸 的診斷標準。此類情況的治療黃金準則是感染源控制 (Source Control)，即必須將感染的積液引流出來，單靠抗生素無法有效清除積存在肋膜腔內的感染源。

選項分析

  • (A) 繼續使用原本的抗生素並觀察患者以等待抗生素發揮效用，無需安排進一步醫療介入干預：

    • 錯誤。患者的胸水 pH 值低且呈現化膿樣，顯示肋膜腔內已有活躍的細菌感染與發炎。酸性環境會降低抗生素的活性，且抗生素難以穿透膿液或纖維分隔。若不引流，感染極可能惡化導致敗血症，或進展為慢性纖維胸 (Fibrothorax)，增加死亡率與後遺症風險。

  • (B) 反覆進行胸腔穿刺術並監測後續是否仍有積液蓄積：

    • 錯誤。對於化膿性積液或複雜性積液，單次或反覆穿刺 (Thoracentesis) 通常無法有效清除黏稠的膿液，且液體會迅速再次累積。標準治療應為放置胸管進行持續引流 (Tube Thoracostomy)。

  • (C) 儘早安排肋膜腔積液引流或胸腔鏡手術介入：

    • 正確。根據 ACCP (美國胸腔醫師學會) 與 BTS (英國胸腔學會) 指引，當胸水符合以下任一條件時，建議進行引流：
      1. 外觀為化膿性 (Pus)。
      2. 革蘭氏染色或細菌培養陽性。
      3. pH < 7.20。
      4. 葡萄糖 < 60 mg/dL (部分指引建議 < 40 mg/dL 為強烈指標)。 本題患者完全符合上述條件，因此放置胸管引流或進行胸腔鏡手術 (VATS) 清創是防止病情惡化與併發症的最合適處置。

  • (D) 開始使用更廣效的抗生素，並安排在1週內進行追蹤性胸腔穿刺術：

    • 錯誤。雖然可能需要調整抗生素，但延遲引流是膿胸治療失敗的主要原因。等待一週會導致纖維組織增生，形成多房性分隔 (Loculation) 或厚皮 (Peel)，屆時單純引流效果變差，可能需要進行更侵入性的開胸剝離手術 (Decortication)。

答案解析

患者胸水檢查顯示 pH 7.1、Glucose 30 mg/dL 且外觀化膿，這屬於複雜性肺炎旁胸腔積液 (CPPE) 或 膿胸 (Empyema)。根據國際指引 (如 ACCP Guidelines)，此類積液若不進行物理性引流，單靠藥物治療的失敗率極高。因此，儘早安排引流 (胸管置入) 或胸腔鏡手術 (VATS) 是最關鍵且必要的處置。故最適當的下一步處置為 (C)。

核心知識點

肺炎旁胸腔積液 (Parapneumonic Effusion) 之引流適應症 (Indication for Drainage)： 考生需熟記以下需進行 胸管引流 (Tube Thoracostomy) 的標準：

  1. 外觀：肉眼可見膿液 (Frank pus)。
  2. 生化數值：
    • pH < 7.20 (最具特異性的指標，但在血性胸水或 Proteus 感染時需小心判讀)。
    • Glucose < 60 mg/dL (反映細菌代謝活躍)。
  3. 微生物學：革蘭氏染色 (Gram stain) 陽性 或 細菌培養 (Culture) 陽性。
  4. 影像學：出現分隔 (Loculation) 或積液量大 (> 1/2 半胸) 且引流困難者，常需早期考慮 VATS。

參考資料

  1. Light RW. Parapneumonic Effusions and Empyema. Proc Am Thorac Soc. 2006. (經典分類)
  2. Davies HE, et al. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 2010. (BTS 指引)
  3. Colice GL, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest. 2000. (ACCP 指引)
  4. UpToDate: Management of parapneumonic effusion and empyema in adults. (2024-2025 更新)
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