ExamWise
115年:醫學五(1)

49歲男性，長期酗酒，近 3個月來開始覺得左髖部附近疼痛。附圖為 X光及磁振造影（ T1WI）影像，最可能的診斷為何？ 圖片 圖片

Aavascular necrosis of the femoral head
Bsevere osteoarthritis of the hip
Costeogenic sarcoma of the femur
Deosinophilic granuloma of the femur

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗考生對於股骨頭缺血性壞死 (Avascular Necrosis of the Femoral Head, AVN) 的臨床表現、風險因子及影像學特徵的判讀能力。特別是針對長期酗酒的中年男性，出現髖部疼痛時的鑑別診斷。

影像分析：

  1. X光影像 (骨盆正面觀)：
    • 顯示雙側髖關節。仔細觀察左側股骨頭 (圖片右側)，雖然關節間隙 (joint space) 尚稱保留，未見明顯狹窄 (這一點與嚴重退化性關節炎不同)，但股骨頭的輪廓可能已出現輕微的不規則或密度變化 (sclerosis)，這是 AVN 進展至中期的表現。右側股骨頭則相對圓滑且密度均勻。
  2. 磁振造影 MRI (T1-weighted image, T1WI)：
    • 這是診斷 AVN 的黃金標準影像。
    • 左側股骨頭 (圖片右側)：在股骨頭上方可見一條明顯的低訊號蜿蜒帶 (serpentine low signal intensity band)。這條黑色的線是壞死骨與存活骨交界的硬化邊緣 (sclerotic rim)，為 AVN 的病理特徵性表現。
    • 該線條上方的股骨頭區域訊號不均，顯示骨髓水腫或壞死變化。
    • 右側股骨頭 (圖片左側)：呈現均勻的高訊號 (脂肪訊號)，為正常表現。

選項分析：

  • (A) Avascular necrosis of the femoral head (股骨頭缺血性壞死)：正確。

    • 病史符合：49歲男性 (AVN好發於30-50歲)、長期酗酒 (酗酒與類固醇使用是兩大非創傷性主因)。
    • 症狀符合：腹股溝或髖部疼痛。
    • 影像符合：MRI T1WI 上的 "Serpentine line" (蜿蜒線) 或壞死區域的邊界線是 AVN 的典型特徵。X光顯示關節間隙相對保留，排除了原發性關節炎。

  • (B) Severe osteoarthritis of the hip (嚴重髖關節退化性關節炎)：錯誤。

    • 退化性關節炎 (OA) 的典型 X 光表現包括：關節間隙變窄 (joint space narrowing)、軟骨下骨硬化 (subchondral sclerosis)、骨刺 (osteophytes) 及軟骨下囊腫 (subchondral cysts)。
    • 本題影像中，關節間隙並未嚴重變窄，且 MRI 的特徵性壞死邊界線並非 OA 的表現。OA 通常發生在年齡更大的族群，或是作為 AVN 晚期的次發性變化。

  • (C) Osteogenic sarcoma of the femur (股骨骨肉瘤)：錯誤。

    • 年齡不符：骨肉瘤好發於青少年 (10-20歲) 或老年 (>60歲，通常繼發於 Paget's disease)。49歲極為罕見。
    • 位置與影像不符：骨肉瘤常見於長骨幹骺端 (metaphysis)，特別是膝關節周圍。影像上會呈現具侵略性的骨破壞 (destructive lesion)、明顯的骨膜反應 (如 Sunburst appearance 或 Codman triangle) 及軟組織腫塊。本題影像邊界清晰，無侵略性破壞特徵。

  • (D) Eosinophilic granuloma of the femur (嗜伊紅性肉芽腫)：錯誤。

    • 年齡不符：這是蘭格罕細胞組織球增生症 (Langerhans Cell Histiocytosis, LCH) 的一種，絕大多數發生在 5-10 歲的兒童。
    • 影像不符：典型表現為邊界清晰的溶骨性病變 (lytic lesion)，常被描述為 "punched-out" lesion。MRI 表現通常伴隨明顯的周邊軟組織水腫，與本題的 AVN 特徵不同。

答案解析

患者為中年男性，具備長期酗酒的高風險因子，臨床表現為單側髖部疼痛。MRI T1WI 影像清楚顯示左側股骨頭內有典型的低訊號蜿蜒帶 (serpentine line)，界定了壞死區域，這是 Avascular Necrosis (AVN) 的確診性特徵。相比之下，OA 會有關節間隙狹窄，骨肉瘤會有侵襲性骨破壞，嗜伊紅性肉芽腫則好發於兒童且呈溶骨性變化。因此，最可能的診斷為 (A)。

核心知識點

  1. AVN 危險因子：創傷 (股骨頸骨折、髖關節脫臼)、非創傷 (長期類固醇使用、酗酒、血液疾病如鐮刀型貧血)。
  2. 影像學診斷：
    • X-ray：早期可能正常。中期出現 "Crescent sign" (新月徵，代表軟骨下骨折)。晚期股骨頭塌陷 (Collapse)。
    • MRI：早期診斷首選 (最敏感)。
      • T1WI：低訊號蜿蜒帶 (Serpentine low signal band)。
      • T2WI：雙線徵 (Double line sign) — 內圈高訊號 (肉芽組織) 包裹外圈低訊號 (硬化骨)。

參考資料

  1. Radiopaedia: Avascular necrosis of the femoral head.
  2. UpToDate: Clinical manifestations and diagnosis of osteonecrosis (avascular necrosis) of bone.
  3. Resnick D. Bone and Joint Imaging.
了解本站架構