115年:醫學六(1)
在注視眼震（ gaze nystagmus ）中，發現以下那一項時需懷疑是中樞病變？
A水平或旋轉（ horizontal/rotatory ）眼震
B視覺固定（ visual fixation ）可抑制眼震
C方向變換（ direction changing ）眼震
D眼球向眼震快速相（ fast phase ）方向注視時，眼震強度會增加
詳細解析
本題觀念：
本題的核心觀念在於區分周邊型（Peripheral）與中樞型（Central）前庭眼震（Vestibular Nystagmus）的特徵。這是在臨床評估眩暈（Vertigo）病人時至關重要的鑑別診斷技能，特別是針對急性前庭症候群（Acute Vestibular Syndrome, AVS）的病人，需快速排除腦幹或小腦的中風。
選項分析
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A. 水平或旋轉（horizontal/rotatory）眼震：
- 錯誤。這通常是周邊型病變的特徵。
- 周邊前庭病變（如前庭神經炎）引起的眼震，典型的表現是混合型的水平旋轉眼震（mixed horizontal-torsional nystagmus）。
- 反之，純垂直性（pure vertical，如 downbeat 或 upbeat）或純旋轉性（pure torsional）眼震，才是高度提示中樞型病變的徵兆。雖然中樞病變也可能出現水平眼震，但"水平合併旋轉"更多見於周邊型。
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B. 視覺固定（visual fixation）可抑制眼震：
- 錯誤。這是周邊型病變的典型特徵。
- 周邊型眼震在病人注視固定目標時，眼震強度會顯著減弱或消失（fixation suppression）。
- 中樞型眼震的一個重要特徵就是視覺固定抑制失敗（failure of fixation suppression），即注視目標時眼震不會減弱，甚至可能增強。
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C. 方向變換（direction changing）眼震：
- 正確。這是中樞型病變的強烈徵兆。
- 周邊型眼震通常是單向性（unidirectional）的，即無論眼睛往哪個方向看，眼震的快相（fast phase）都朝向同一個方向（通常是健側耳朵）。
- 中樞型眼震（特別是小腦或腦幹病變導致的神經積分器功能失效，Gaze-evoked nystagmus）常表現為方向變換性（direction-changing）。例如：眼睛往右看時眼震向右跳（快相向右），往左看時眼震向左跳（快相向左）。這種雙向或多向性的眼震是中樞病變的特異性指標（HINTS exam 中的 Nystagmus 部分）。
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D. 眼球向眼震快速相（fast phase）方向注視時，眼震強度會增加：
- 錯誤。這描述的是亞歷山大定律（Alexander's Law）。
- 雖然中樞型眼震也可能符合此定律，但這是周邊型前庭眼震的典型動力學特徵。即當病人向快相方向注視時，眼震幅度與頻率增加；向慢相方向注視時，眼震減弱。因此，符合 Alexander's Law 並不能作為懷疑中樞病變的依據，反而更常見於典型的周邊前庭神經炎。
答案解析
答案為 (C)。在臨床檢查（如 HINTS exam）中，眼震若隨注視方向改變其快相方向（Direction-changing nystagmus），是區分中樞性眩暈（如小腦梗塞）與周邊性眩暈最有力的臨床徵象之一。
核心知識點
考生應熟記 HINTS exam (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) 用於區分中樞與周邊眩暈的原則：
| 特徵 | 周邊型 (Peripheral) | 中樞型 (Central) |
|---|---|---|
| 眼震方向 (Nystagmus Direction) | 單向性 (Unidirectional)<br>(快相永遠朝向同一邊，通常為健側) | 方向變換性 (Direction-changing)<br>(向右看快相向右，向左看快相向左)<br>或 純垂直/純旋轉 |
| 視覺固定 (Visual Fixation) | 可抑制 (Suppressed) | 不可抑制 (Not suppressed) |
| 頭部脈衝測試 (Head Impulse Test) | 異常 (Abnormal)<br>(出現矯正性掃視 saccade) | 正常 (Normal)<br>(這是危險信號！表示 VOR 完整，病變在中樞) |
| 眼球偏斜 (Test of Skew) | 無 (通常水平對齊) | 異常 (Vertical skew deviation) |
| Alexander's Law | 符合 (向快相看變強) | 可符合或不符合 |