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115年:醫學六(1)

關於手術性子宮鏡（ operative hysteroscopy ）之敘述，下列何者最不適當？

A發生併發症機率與診斷性子宮鏡（ diagnostic hysteroscopy ）相當
B可執行沾黏去除或肌瘤摘除
C可能發生 air embolus
D可能發生 uterine perforation

詳細解析

本題觀念：

本題考查手術性子宮鏡 (Operative Hysteroscopy) 與 診斷性子宮鏡 (Diagnostic Hysteroscopy) 的適應症、風險及併發症差異。手術性子宮鏡涉及組織切除、電燒或破壞，相較於僅作觀察的診斷性子宮鏡，其侵入性較高，因此在併發症的發生率與風險管理上有顯著不同。

選項分析

  • A. 發生併發症機率與診斷性子宮鏡（ diagnostic hysteroscopy ）相當 (錯誤，為本題答案)

    • 解析：手術性子宮鏡的併發症發生率顯著高於診斷性子宮鏡。
    • 理由：
      1. 器械管徑：手術性子宮鏡通常需要更大的管徑（如 8-10 mm），需擴張子宮頸（cervical dilation），增加了子宮頸裂傷及穿孔的風險。
      2. 手術操作：涉及肌瘤切除、瘜肉切除或沾黏分離，需使用電燒或機械性器械，直接增加了子宮穿孔、出血及液體過度吸收（fluid overload）的機率。
      3. 數據支持：根據文獻，診斷性子宮鏡的併發症率極低（約 0.13% - 0.28%），而手術性子宮鏡的併發症率則較高（約 0.95% - 3% 或更高，視手術複雜度而定）。
    • 因此，兩者的併發症機率並不相當，此敘述最不適當。

  • B. 可執行沾黏去除或肌瘤摘除 (正確)

    • 解析：這是手術性子宮鏡的主要適應症。
    • 理由：手術性子宮鏡常用於治療子宮腔內病灶，包括：
      • 子宮肌瘤切除術 (Trans-cervical Resection of Myoma, TCRM)：針對黏膜下肌瘤 (Submucous myoma)。
      • 沾黏分離術 (Adhesiolysis)：針對 Asherman's syndrome 或子宮腔沾黏。
      • 瘜肉切除 (Polypectomy)、子宮縱隔切除 (Metroplasty) 等。

  • C. 可能發生 air embolus (正確)

    • 解析：氣體栓塞（Air/Gas Embolism）是子宮鏡手術罕見但致命的併發症。
    • 機轉：
      • 空氣進入：當子宮頸擴張後，外界空氣可能經由開放的血管進入循環系統。
      • 管路氣泡：若灌注液管路中未排空的空氣被加壓打入子宮腔。
      • 氣體產物：若使用電燒手術，組織氣化產生的氣體亦可能進入血管。
    • 風險：可能導致心血管崩潰（"mill wheel" murmur, 低血壓, 血氧下降）。

  • D. 可能發生 uterine perforation (正確)

    • 解析：子宮穿孔 (Uterine perforation) 是子宮鏡手術最常見的併發症之一。
    • 發生時機：
      • 擴張子宮頸時（由擴張棒造成）。
      • 置入子宮鏡時。
      • 使用電燒環或剪刀切除病灶時（特別是處理深部肌瘤或嚴重沾黏時）。
    • 後果：可能傷及腸道、膀胱或大血管，需立即評估處理。

答案解析

本題要求選出「最不適當」的敘述。選項 (A) 聲稱手術性與診斷性子宮鏡的併發症機率相當，這與臨床事實及統計數據不符。手術性子宮鏡因涉及擴張宮頸、使用電燒/機械動力及較長的手術時間，其併發症（如穿孔、水中毒、出血）風險顯著高於單純的診斷性檢查。

核心知識點

考生應掌握 子宮鏡手術 (Hysteroscopy) 的關鍵併發症與預防：

  1. 常見併發症：

    • 子宮穿孔 (Perforation)：最常見。風險因子包括子宮頸狹窄、嚴重沾黏、子宮過度前/後傾。
    • 液體過度負荷 (Fluid Overload / Water Intoxication)：使用非電解質溶液（如 Glycine, Sorbitol）時可能導致低血鈉症 (Hyponatremia)；使用生理食鹽水則可能導致體液容積過多（肺水腫）。需嚴格監控進出水量差 (Deficit)。
    • 出血 (Hemorrhage)。
    • 空氣/氣體栓塞 (Air/Gas Embolism)：罕見但致死率高。

  2. 手術 vs. 診斷：

    • 診斷性：管徑細 (3-5 mm)、多不需麻醉或擴張、風險極低。
    • 手術性：管徑粗 (8-10 mm)、需麻醉及擴張、風險較高。

  3. 液體監控閾值 (ACOG Guidelines)：

    • 低張溶液 (如 Glycine): Deficit 達 1,000 mL 應停止手術。
    • 等張溶液 (如 Normal Saline): Deficit 達 2,500 mL 應停止手術 (老年或共病者標準更嚴格)。

參考資料

  1. ACOG Committee Opinion No. 800: The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology.
  2. Loffer FD. Complications of hysteroscopy-their cause, prevention, and correction. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
  3. Bradley LD. Complications in hysteroscopy: prevention, treatment and legal risk. Curr Opin Obstet Gynecol.
  4. NIH: Air Embolism: A Rare Lethal Complication of Hysteroscopy. Link
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