35歲女性病人主訴不孕，子宮輸卵管攝影檢查發現如附圖。最可能之診斷為何？

本題觀念：

本題考查重點在於子宮輸卵管攝影（Hysterosalpingography, HSG）的影像判讀，特別是針對不孕症患者常見的輸卵管病變。考生需具備區分正常輸卵管通暢影像與病理性阻塞（如輸卵管積水）的能力，並了解其臨床處置意涵。

影像分析：

這是一張骨盆腔的子宮輸卵管攝影（HSG）正面觀影像，使用了顯影劑（contrast medium）進行檢查。

1. 子宮（Uterus）：影像中央可見顯影劑填充的子宮腔，呈現倒三角形，邊緣平滑，無明顯的充盈缺損（filling defect），顯示子宮腔形態大致正常。
2. 輸卵管（Fallopian tubes）：
   • 顯影劑成功進入兩側輸卵管。
   • 關鍵發現：兩側輸卵管的遠端（distal end，即壺腹部與繖部區域）呈現明顯的**囊狀擴張（cystic dilation）**與腫大，形狀類似香腸或燒瓶（retort-shaped）。
   • 腹腔溢流（Peritoneal spill）：正常情況下，顯影劑應從輸卵管末端溢出並散佈在腹腔內。但在此影像中，完全未見顯影劑溢流至腹腔（no free spill），顯影劑被侷限在擴張的輸卵管末端內。
3. 綜合判斷：雙側輸卵管遠端阻塞併擴張，且無顯影劑溢出，為典型的**輸卵管積水（Hydrosalpinx）**影像特徵。

選項分析

• A. 正常的子宮輸卵管影像：錯誤。
  • 正常的 HSG 影像應顯示顯影劑順暢通過輸卵管，並在末端呈現雲霧狀散開（free spill）進入腹腔。本圖顯示雙側末端阻塞且擴大，並非正常。
• B. 雙側遠端輸卵管阻塞併輸卵管積水（hydrosalpinx）：正確。
  • 影像特徵完全符合。輸卵管積水（Hydrosalpinx）是因遠端輸卵管阻塞，導致分泌物積聚，使管腔擴張、管壁變薄。在 HSG 上表現為顯影劑進入輸卵管後，堆積在末端形成盲端囊袋（blind pouch），且無腹腔溢流。這是不孕症（Tubal factor infertility）的重要原因。
• C. 輸卵管癌（tubal cancer）：錯誤。
  • 原發性輸卵管癌非常罕見。其影像特徵通常為輸卵管內出現不規則的充盈缺損（filling defect）、實質性腫塊或異常的顯影劑分佈，而非單純的平滑囊狀擴張。且癌症通常單側發生較多，雙側對稱性積水較少見。
• D. 輸卵管卵巢膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）：錯誤。
  • TOA 是骨盆腔發炎（PID）的急性併發症，患者通常會有發燒、劇烈腹痛等急性感染症狀。
  • 禁忌症：在急性骨盆腔感染期間，絕對禁忌進行 HSG 檢查，因為可能導致感染擴散。
  • 雖然 TOA 的後遺症可能導致輸卵管積水，但針對這種「無急性症狀的不孕症檢查影像」，放射學診斷應為「輸卵管積水」。

答案解析

病人為年輕女性，主訴不孕。HSG 影像顯示雙側輸卵管遠端明顯擴張、腫大且顯影劑無法流出至腹腔，此為**雙側輸卵管積水（Hydrosalpinx）**的典型表現。積水內的液體具有胚胎毒性，會影響試管嬰兒（IVF）的著床率，因此是正確診斷。

核心知識點

1. 輸卵管積水（Hydrosalpinx）：

   • 成因：通常源於先前的骨盆腔發炎（PID）、子宮內膜異位症或手術沾黏，導致輸卵管繖部（fimbriae）沾黏閉鎖。
   • HSG 特徵：遠端輸卵管擴張（Dilated distal tube）、無腹腔溢流（No peritoneal spill）。
   • 臨床影響：積水液體可能逆流回子宮腔，具有機械性沖刷作用及生化毒性，會降低胚胎著床率並增加流產率。
   • 處置：對於計畫進行試管嬰兒（IVF）的患者，建議先進行腹腔鏡輸卵管切除術（Salpingectomy）或近端結紮，以提高懷孕率。

2. HSG 檢查時機與禁忌：

   • 時機：月經乾淨後至排卵前（通常週期第 7-10 天）。
   • 禁忌：懷孕、急性骨盆腔感染（PID）、顯影劑過敏。

參考資料

1. UpToDate: Evaluation of female infertility.
2. Radiopaedia: Hydrosalpinx (Hysterosalpingography).
3. Speroff's Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.