115年:醫學六(1)
65歲糖尿病人，主訴右耳疼痛流膿已 2週，一天前發燒，右臉腫脹，今天早上右眼瞼下垂。下列敘述何者錯誤？
A有可能是惡性外耳炎（ malignant otitis externa ）
B有可能是顏面神經受侵犯
C最常見的致病菌是Pseudomonas aeruginosa
D治療以口服抗生素及門診追蹤為主
詳細解析
本題觀念：
惡性外耳炎（Malignant Otitis Externa, MOE），又稱為壞死性外耳炎（Necrotizing Otitis Externa）。
這是一種主要發生在老年糖尿病患者或免疫不全者身上的嚴重外耳道感染。其特徵為侵犯外耳道皮膚、軟骨，並進一步擴散至顳骨及顱底，形成顱底骨髓炎（Skull Base Osteomyelitis）。
選項分析
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A. 有可能是惡性外耳炎（malignant otitis externa）：正確。
- 病患為65歲老年人且有**糖尿病（DM）**病史。
- 症狀符合：劇烈耳痛（pain）、耳漏（流膿, otorrhea）持續2週，且出現發燒、臉部腫脹及神經學症狀。
- 這是MOE的典型臨床表現。
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B. 有可能是顏面神經受侵犯：正確。
- MOE最常見的併發症是腦神經麻痺，其中以**顏面神經（CN VII）**最常受影響（因為它通過外耳道附近的莖乳孔 stylomastoid foramen）。
- 雖然題目提到的「眼瞼下垂（ptosis）」主要是動眼神經（CN III）麻痺或Horner's syndrome（交感神經受損）的表現，暗示感染已向顱底深處（如海綿竇或岩尖）擴散。但在MOE的病程中，顏面神經受侵犯的可能性極高（發生率約20-50%），且「右臉腫脹」可能暗示發炎已波及腮腺或莖乳孔區域。因此，敘述「有可能是顏面神經受侵犯」在鑑別診斷上是合理的（事實上，多重腦神經麻痺在嚴重病例中並不少見）。
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C. 最常見的致病菌是 Pseudomonas aeruginosa：正確。
- 根據多項文獻與教科書，惡性外耳炎最主要的致病菌為綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa），佔所有病例的90%以上。
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D. 治療以口服抗生素及門診追蹤為主：錯誤（本題正解）。
- 嚴重度評估：此病患已出現發燒、臉部腫脹及腦神經學症狀（眼瞼下垂），屬於**嚴重且有併發症（Complicated MOE）**的個案，已進展為顱底骨髓炎。
- 治療準則：
- 住院治療：必須住院進行嚴格的血糖控制及密切監測病情變化。
- 抗生素途徑：對於有顱內延伸或腦神經侵犯的嚴重個案，標準治療為**靜脈注射（IV）**抗綠膿桿菌抗生素（如 Ciprofloxacin, Ceftazidime, Cefepime, 或 Piperacillin-tazobactam），療程通常需 6-8 週或更久，直到發炎指數（ESR/CRP）正常及影像學改善。
- 單純口服抗生素及門診治療僅適用於極早期、無併發症且無系統性症狀的輕症患者，對此位已出現神經學症狀的患者是絕對不足且危險的。
答案解析
本題病患為典型的惡性外耳炎表現（老年、糖尿病、耳痛、神經學症狀）。惡性外耳炎是耳鼻喉科急症，尤其是當感染擴散至顱底導致腦神經麻痺時，死亡率會顯著上升。治療的黃金標準是住院並給予長期靜脈注射抗生素（針對綠膿桿菌），同時嚴格控制血糖。選項 (D) 建議的「口服抗生素及門診追蹤」嚴重低估了病情的危險性，是錯誤的處置方式。
核心知識點
- 危險因子：老年人、糖尿病（最重要）、免疫不全。
- 致病菌：Pseudomonas aeruginosa（綠膿桿菌） > 90%。
- 臨床特徵：劇烈耳痛（夜間加劇）、耳漏、外耳道肉芽組織（Granulation tissue）。
- 併發症：顱底骨髓炎。最常侵犯 CN VII（顏面神經），其次為 CN IX, X, XI（頸靜脈孔症候群）。若侵犯岩尖（Petrous apex）或海綿竇，可導致 CN III, IV, V, VI 麻痺（如本題的眼瞼下垂）。
- 診斷工具：
- CT（評估骨頭侵蝕）。
- MRI（評估軟組織及腦膜侵犯）。
- 核醫掃描（Tc-99m 用於診斷；Ga-67 用於追蹤治療反應）。
- 治療：長期抗生素（6週以上，首選 Ciprofloxacin 或 Ceftazidime）、嚴格血糖控制、局部清創。